Внелегочный туберкулез: причины и симптомы

Внелегочный туберкулез — серьезная форма заболевания, при которой инфекция поражает различные органы, кроме легких. Она может проявляться в лимфатических узлах, плевре, костях, кишечнике, глазах, а также в органах мочеполовой и центральной нервной системы, что особенно важно для ВИЧ-позитивных пациентов. В статье рассмотрим диагностику и симптомы внелегочного туберкулеза, что поможет повысить осведомленность, облегчить раннее выявление и лечение, а также снизить риск осложнений и распространения инфекции.

Патогенез

Ключевыми аспектами внелегочных форм туберкулеза являются:

• скрытое начало и позднее проявление, которое может проявиться даже спустя несколько лет;
• развитие на фоне иммунодефицитных состояний;
• гематогенное распространение микобактерий;
• волнообразный характер течения заболевания.

Когда микобактерии проникают в различные органы, в тканях возникает повреждение, за которым следуют репаративные процессы. В случае острого течения туберкулеза, в течение нескольких недель формируются обширные участки деструкции. При проведении биопсии можно выявить гранулемы с казеозным некрозом, что является надежным признаком заболевания. При хроническом течении процесс может длиться десятилетиями, как это наблюдается при туберкулезных спондилите и волчанке. Возможны поражения сразу нескольких органов — например, обе почки, половые органы и кишечник, а также почки и кости. Начавшись в одном органе, процесс может метастазировать в другие.

Врачи подчеркивают, что внелегочный туберкулез представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую внимательного подхода к диагностике и лечению. Специалисты отмечают, что этот вид туберкулеза может поражать различные органы, включая почки, кости, лимфатические узлы и даже центральную нервную систему. Важно, что симптомы могут быть не специфичными, что затрудняет раннюю диагностику. Врачи рекомендуют проводить регулярные обследования у групп риска, таких как люди с ослабленным иммунитетом или хроническими заболеваниями. Эффективное лечение требует комплексного подхода, включая длительный курс антибиотиков и мониторинг состояния пациента. Врачи акцентируют внимание на необходимости повышения осведомленности населения о внелегочном туберкулезе, чтобы снизить уровень заболеваемости и улучшить исходы лечения.

https://youtube.com/watch?v=6m7uupdc9j0

Классификация

В классификации туберкулеза выделяются внелегочные формы, касающиеся различных органов, а основные виды обозначены в рубриках МКБ А18-А19.

По степени распространенности выделяют:

• Ограниченный — наблюдается небольшой очаг в почках, глазах, костях или лимфатических узлах.
• Распространенный — имеется несколько очагов в одном органе.
• Множественное поражение органов одной системы (например, несколько позвонков).
• Сочетанный — затрагиваются два или более органа из разных систем.

По клиническому течению:

• Экссудативно-казеозная форма.
• Продуктивно-склерозирующая.

По стадиям заболевания (определяются на основе клинических, лабораторных, лучевых и морфологических данных):

• Активная фаза.
• Неактивная (стабилизированный процесс) — у пациентов отсутствуют клинические и лабораторные признаки активности, однако сохраняются остаточные изменения, такие как мелкие очаги обызвествления и рубцы. Исчезновение признаков активности после основного курса лечения, подтвержденное лабораторными и лучевыми методами, рассматривается как клиническое выздоровление.

В классификации также рассматриваются последствия и осложнения.

• Последствия — оцениваются через 24 месяца у пациентов, прошедших консервативное или хирургическое лечение.
• Осложнения — делятся на общие (вторичный иммунодефицит, токсико-аллергические реакции, амилоидоз) и местные (связанные с поражением конкретного органа или системы в целом).

Причины внелегочного туберкулеза

Главной причиной является распространение микобактерий туберкулеза от первичного очага на фоне значительного ослабления иммунной системы. В группу риска по возникновению внелегочных форм инфекции входят пациенты с ВИЧ/СПИД, сахарным диабетом, те, кто длительное время принимает иммуносупрессивные препараты, проходит лучевую терапию, а также люди с недостаточным питанием и неблагоприятными социальными условиями проживания.

Внелегочный туберкулез — это заболевание, о котором часто говорят в тени легочной формы. Многие люди не осознают, что туберкулез может поражать не только легкие, но и другие органы, такие как почки, кости и лимфатические узлы. Об этом говорят врачи, подчеркивая важность ранней диагностики и лечения. Пациенты делятся своими историями, рассказывая о том, как болезнь изменила их жизнь и восприятие здоровья. Некоторые отмечают, что stigma вокруг туберкулеза мешает открыто обсуждать проблему, что приводит к запущенным случаям. Важно повышать осведомленность и развеивать мифы, чтобы люди не боялись обращаться за помощью. Внелегочный туберкулез требует такого же внимания, как и легочный, и его лечение может быть успешным при своевременной диагностике.

https://youtube.com/watch?v=mtrD8oITOJI

Симптомы внелегочного туберкулеза

Общие признаки: повышенная потливость, слабость, легкое повышение температуры. Внелегочный туберкулез включает поражение различных органов, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям. Конкретные симптомы зависят от того, какие именно органы затронуты.

При туберкулезе костей наблюдаются боли, ограничение подвижности, деформация костных структур, образование свищей с гнойным содержимым и укорочение конечностей.

Если поражена мочевыделительная система, это может проявляться болями в области поясницы и нарушениями в процессе мочеиспускания.

Лимфаденит характеризуется увеличением лимфоузлов, отечностью подкожной клетчатки и покраснением кожи.

Симптомы абдоминального туберкулеза включают боли в животе, снижение аппетита, диспепсические расстройства и нарушения работы кишечника.

Для генитального туберкулеза характерны сбои в менструальном цикле, боли в области таза и выделения из влагалища.

Туберкулез глаз может проявляться слезотечением, покраснением конъюнктивы, светобоязнью, искажением восприятия предметов, ухудшением зрения, появлением «мушек» перед глазами и ощущением инородного тела.

Анализы и диагностика

В процессе сбора анамнеза жизни и заболеваний важно выяснить наличие неблагоприятных условий труда, неудовлетворительные бытовые условия, контакт с инфекционными больными, а также информацию о ранее перенесенном туберкулезе. Диагностика осуществляется поэтапно: сначала определяют первичный очаг, затем исследуют вторично вовлеченные органы и наличие возможных осложнений.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики внелегочного туберкулеза включают детальные обследования органов и систем в зависимости от предполагаемого поражения.

• Клинический анализ крови и мочи. В крови могут наблюдаться анемия, незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В моче фиксируются лейкоциты и эритроциты в небольших количествах.
• Бактериоскопия биологического материала — в некоторых случаях удается выявить возбудителей.
• Бактериологическое исследование (культуральный метод) — материал помещается на питательные среды, где происходит рост колоний микобактерий. К сожалению, только у 25% пациентов диагноз подтверждается данным методом.
• Молекулярно-генетические исследования ( ПЦР и другие) позволяют выделить ДНК возбудителя из образца. Эффективность выявления микобактерий варьируется в зависимости от формы заболевания и стадии процесса. Перспективным методом является GeneXpertMTB/RIF, который в течение двух часов позволяет обнаружить ДНК и определить чувствительность микобактерий к рифампицину, что помогает скорректировать схему химиотерапии.
• Рентгенография органов грудной клетки, костей и суставов — позволяет визуализировать изменения в легких, как в первичном очаге, так и в лимфоузлах средостения. При туберкулезе костной системы диагноз устанавливается рентгенологически в 89% случаев на основании выявленной деструкции ткани. Однако на ранних стадиях изменения визуализировать невозможно.
• Компьютерная томография — этот метод значительно улучшает диагностику спондилита, так как позволяет выявить изменения, которые не видны на рентгенограммах. Подробно рассматриваются участки деструкции, сужение суставной щели, секвестры в кости и изменения в мягких тканях ( абсцесс). При поражении почек наблюдаются деструкция почечной паренхимы и сосочка, окклюзии и деформации чашечек. При абдоминальной форме туберкулеза выявляются абсцессы между петлями кишечника, увеличенные лимфоузлы и свободная жидкость.
• Фистулография — выполняется при наличии свищей различной локализации для определения их связи с пораженным органом.
• Урография — рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей с использованием контрастного вещества. Позволяет выявить каверны в тканях почек, сужение мочеточников и состояние мочевого пузыря.
• Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и маточных труб с контрастом. Оценивает изменения в полости матки и проходимость труб.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна позволяет выявить очаги, отслойку сетчатки или отек зрительного нерва.
• Биомикроскопия глаза — в отличие от офтальмоскопии, исследует все структуры глаза (конъюнктива, роговица, хрусталик, зрительный нерв, сетчатка).

https://youtube.com/watch?v=HMl2fzAfqVY

Лечение внелегочного туберкулеза

Лечение внелегочного туберкулеза аналогично терапии первичного туберкулезного поражения — используются те же медикаменты, схемы и продолжительность курсов. В общем, курс лечения может длиться 12 месяцев и более и включает две фазы:

Если возбудитель проявляет устойчивость к Изониазиду, в терапевтическую схему добавляют один из следующих препаратов: Канамицин, Амикацин, капреомицин, Рифабутин, Левофлоксацин, спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Этамбутол, Протионамид, этионамид. При наличии множественной лекарственной устойчивости применяются: бедаквилин, капреомицин, Канамицин, Линезолид, Амикацин, Протионамид, Меропенем, этионамид, Циклосерин, теризидон.

В комплексную терапию включаются витамины, адаптогены, средства, модифицирующие иммунный ответ, а также физиотерапия по показаниям. Эффективность лечения оценивается по завершении курса. Основными критериями успешности терапии являются:

• склерозирование пораженных участков;
• закрытие свищей;
• восстановление функций органа (полное или частичное).

Лекарства

Изониазид, Рифампицин, Рифабутин, Меропенем, Моксифлоксацин, Пиразинамид, Этамбутол, Амикацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Стрептомицин, Канамицин, Линезолид, Циклосерин.

Процедуры и операции

Формы внелегочного туберкулеза, при которых необходимо проводить хирургическое вмешательство:

• Туберкулезный спондилит: наличие свищей, абсцессов, разрушение тканей, образование секвестров, деформация и нестабильность позвоночника, а также неврологические нарушения.
• Коксит: образование абсцессов, разрушение головки кости, контрактура сустава, ограничение подвижности, свищи, анкилоз сустава, сильные болевые ощущения.
• Гонит: болевой синдром, абсцесс, разрушение костных структур, ограничение движений, свищи, анкилоз сустава.
• Лимфаденит: наличие абсцессов, свищей, выраженные боли, которые не поддаются устранению.
• Поражение почек: свищи, утрата функции при сморщенной почке.
• Мочеточник: стриктура, уретерогидронефроз.
• Мочевой пузырь: сильные боли, кровотечения, сморщенный мочевой пузырь.
• Уретра: выраженные болевые ощущения, кровотечения, стриктура.
• Матка и придатки: образование свищей и синехий, рубцы и спайки в области малого таза, бесплодие.

Внелегочный туберкулез у детей

Туберкулезной инфекции чаще всего подвержены дети младше 3 лет, которые контактировали с больными, а также подростки, живущие в неблагоприятных условиях и употребляющие алкоголь или наркотики. Внелегочные формы заболевания у детей встречаются редко, и в таких случаях могут поражаться кости, органы брюшной полости и мочевыводящей системы, а также периферические лимфатические узлы и центральная нервная система. Также возможно одновременное поражение почек и внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее редким местом локализации является кожа и подкожная клетчатка.

Введение Диаскинтеста значительно повышает вероятность выявления заболевания у детей. Из-за устойчивости к лекарственным препаратам всем детям проводят молекулярные исследования ( Xpert MTB RIF/Ultra) и посев образцов. Лечение подбирается индивидуально, но в большинстве случаев при чувствительных формах туберкулеза дети находятся в интенсивной фазе терапии до 4 месяцев, принимая комбинацию Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина и Этамбутола. Фаза продолжения лечения включает Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол.

Диета

Диета 11 стол

• Эффективность: лечебный результат через месяц
• Сроки: от 2 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1800-1900 рублей в неделю

Лечебное питание должно быть сбалансированным, но не избыточным, и соответствовать следующим критериям:

• Разнообразие в рационе, соответствие энергетической ценности динамике заболевания, адекватное содержание макро- и микронутриентов.
• Соответствие характеру и стадии заболевания на всех этапах терапии.
• Улучшение рациона за счет дополнительного приема специализированных смесей для питания.

Состав и энергетическая ценность питания зависят от стадии заболевания. В период обострения рекомендуется потребление белка 130-140 г, жиров 110-120 г, углеводов 400–500 г, а общая калорийность должна составлять 3100—3500 ккал. При затихании процесса количество белка снижается до 110-120 г, жиров до 80-90 г, углеводов до 300—350 г, а калорийность уменьшается до 2400–2700 ккал. Рекомендуется дробное питание 4–6 раз в день с равномерным распределением продуктов. Больным разрешается употребление пшеничного хлеба из цельного зерна, ржаного и обогащенного соевым белком. Нежирное мясо и птица должны быть приготовлены отварным или запеченным способом, а также овощные супы на мясном бульоне, крупяные блюда и блюда с бобовыми.

Разрешены блюда из рыбы, яйца, макаронные изделия и любые каши, овощи и зелень, бобовые. Используйте сливочное и растительное масла. Можно включать любые фрукты и ягоды, сухофрукты, компоты, кисели, соки и отвар шиповника. Также допустимы орехи (грецкие, фундук, арахис, миндаль).

Профилактика

Профилактика внелегочного туберкулеза направлена на предотвращение возникновения первичной формы заболевания. В этом контексте ключевыми мерами являются:

• Вакцинация с использованием вакцины БЦЖ и регулярная ревакцинация согласно установленному графику.
• Изоляция пациентов с активной формой заболевания.
• Обеспечение полноценного питания и ведение здорового образа жизни.
• Улучшение условий труда.
• Соблюдение мер индивидуальной защиты.
• Создание комфортных условий для жизни.
• Проведение флюорографического обследования для раннего выявления первичных очагов инфекции.

Последствия и осложнения

Туберкулез оказывает значительное эмоциональное воздействие на пациентов из-за продолжительного курса лечения, побочных эффектов медикаментов и ограничений в социальной жизни. Внелегочные формы туберкулеза могут вызывать осложнения, связанные с определенными органами. К таким осложнениям относятся абсцессы, свищи, асцит, перитонит, деформации костей, анкилоз суставов, парезы и параличи, аменорея, бесплодие, стриктура мочеточника, уменьшение размеров почки и мочевого пузыря, почечная недостаточность, корешковый синдром, а также проблемы со зрением, такие как язва роговицы, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва и эндофтальмит (воспаление внутренних структур глаза).

Прогноз

Важно отметить, что развитие инфекции приводит к нарушению функций пораженного органа, что может вызвать инвалидность или даже привести к летальному исходу при отсутствии адекватного лечения. При туберкулезе мочевой системы, который затрагивает не только почки, но и мочеточники и мочевой пузырь, наблюдается высокая распространенность заболевания, и 23% пациентов становятся инвалидами. Это подчеркивает серьезность ситуации при данной локализации.

Сложным является и сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией — в таких случаях заболевание прогрессирует, и на поздних стадиях ВИЧ часто заканчивается летальным исходом. Туберкулезная инфекция на этапе СПИДа в более чем 50% случаев имеет внелегочный характер, что связано с иммунной недостаточностью и неспособностью организма контролировать гематогенную диссеминацию. Если туберкулез не диагностирован вовремя, лечение зачастую оказывается неэффективным при генерализации процесса.

Список источников

• Солонко И.И., Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., Дюсьмикеева М.И. Внелегочный туберкулез: клинико-эпидемиологические аспекты и методы диагностики. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(6):22—28.
• Е. В. Кульчавеня, И. И. Жукова Внелегочный туберкулез — больше вопросов, чем ответов. Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 95, №. 2, 2017, С. 59—63.
• Внелегочный туберкулез: практическое руководство для врачей / под ред. Н. А. Браженко. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 395 с.
• Юденко М. А., Буйневич И. В., Рузанов Д. Ю. Внелегочный туберкулез: особенности диагностики. Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues 2023;20(1):48—55.
• Юденко МА, Буйневич ИВ, Рузанов ДЮ, Гопоняко СВ. Внелегочный туберкулез: факторы риска. Проблемы здоровья и экологии. 2021;18(4):48—54.

Психологические аспекты и поддержка пациентов

Внелегочный туберкулез, как и любое хроническое заболевание, может оказывать значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов. Столкновение с диагнозом, требующим длительного лечения и изменения образа жизни, часто приводит к развитию различных психологических проблем, таких как депрессия, тревожность и социальная изоляция.

Пациенты с внелегочным туберкулезом могут испытывать страх перед заболеванием, его последствиями и возможностью передачи инфекции окружающим. Это может привести к стигматизации, когда человек начинает избегать общения с друзьями и близкими, что усугубляет его эмоциональное состояние. Важно отметить, что поддержка со стороны семьи и друзей играет ключевую роль в процессе восстановления. Эмоциональная поддержка может помочь пациентам справиться с негативными эмоциями и повысить их мотивацию к лечению.

Психологическая поддержка также может включать в себя профессиональную помощь. Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая, может быть эффективной в работе с пациентами, страдающими от тревожности и депрессии. Психотерапевты могут помочь пациентам изменить негативные мысли, связанные с болезнью, и развить более адаптивные стратегии совладания с трудностями.

Группы поддержки, где пациенты могут делиться своим опытом и получать поддержку от людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, также могут быть полезными. Такие группы способствуют созданию чувства общности и уменьшают чувство одиночества, которое часто испытывают пациенты с внелегочным туберкулезом.

Кроме того, важно обучать пациентов о заболевании и его лечении. Знание о том, что они могут ожидать в процессе лечения, а также информация о том, как справляться с побочными эффектами и изменениями в образе жизни, может значительно снизить уровень тревожности. Образовательные программы могут помочь пациентам лучше понять свое состояние и активнее участвовать в процессе лечения.

Наконец, важно учитывать, что каждый пациент уникален, и подход к психологической поддержке должен быть индивидуализированным. Учитывая личные обстоятельства, культурные особенности и уровень поддержки со стороны окружающих, медицинские работники могут разработать наиболее эффективные стратегии для помощи пациентам с внелегочным туберкулезом.

Вопрос-ответ

Что такое внелегочный туберкулез и как он проявляется?

Внелегочный туберкулез — это форма туберкулеза, которая затрагивает органы и системы, отличные от легких, такие как лимфатические узлы, кости, почки и центральная нервная система. Симптомы могут варьироваться в зависимости от пораженного органа, но часто включают боль в соответствующей области, лихорадку, ночные поты и потерю веса.

Как диагностируется внелегочный туберкулез?

Диагностика внелегочного туберкулеза может включать различные методы, такие как рентгенография, МРТ или КТ, анализы крови, а также биопсию пораженных тканей. Важно провести комплексное обследование, чтобы точно определить наличие инфекции и ее локализацию.

Как лечится внелегочный туберкулез?

Лечение внелегочного туберкулеза обычно включает курс противотуберкулезных препаратов, который может длиться от 6 до 12 месяцев. Важно строго следовать предписаниям врача и не прекращать лечение преждевременно, чтобы избежать развития устойчивости к лекарствам.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как ослабленный иммунитет или контакт с людьми, страдающими туберкулезом. Раннее выявление заболевания значительно увеличивает шансы на успешное лечение.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы, которые могут указывать на внелегочный туберкулез, такие как необъяснимая потеря веса, ночные поты, усталость и боли в области пораженных органов. При появлении таких признаков не откладывайте визит к врачу.

СОВЕТ №3

Следите за своим образом жизни: поддерживайте иммунную систему, правильно питайтесь, занимайтесь физической активностью и избегайте стрессов. Здоровый образ жизни помогает организму бороться с инфекциями, включая туберкулез.

СОВЕТ №4

Если вам поставили диагноз внелегочного туберкулеза, строго следуйте предписаниям врача и не прерывайте курс лечения. Это важно для полного выздоровления и предотвращения распространения инфекции.