Стеноз гортани: причины и лечение

Стеноз гортани — серьезное состояние, возникающее у детей и взрослых, требующее внимательной диагностики и лечения. Это особенно важно при острых респираторных инфекциях у маленьких детей, так как стеноз может привести к опасным осложнениям. В статье рассмотрим основные симптомы стеноза, методы лечения и неотложную помощь, что поможет родителям и медицинским работникам своевременно распознать проблему и предпринять необходимые меры для безопасности пациента.

Общие сведения

Часто у детей в возрасте двух-трех лет наблюдается острый стенозирующий ларингит, который связан с сужением гортани. Стеноз внегрудных отделов дыхательных путей представляет собой сужение трахеи, расположенной вне грудной клетки, и гортани. Наиболее распространенным является стеноз гортани, который станет темой нашего обсуждения. Гортань — это расширенная часть дыхательной системы, верхняя часть которой соединяется с глоткой, а нижняя — с трахеей. Надгортанник отделяет гортань от глотки.

Структура гортани включает три крупных и три мелких хряща, соединенных связками. Наиболее крупной из них является коническая связка, имеющая важное значение при проведении операции по ее рассечению (коникотомия) для обеспечения проходимости дыхательных путей. Эта связка соединяет перстневидный и щитовидный хрящи гортани. Полость гортани имеет форму песочных часов и делится на три отдела: верхний, средний (область голосовых складок) и нижний — подголосовое пространство, которое расширяется вниз и переходит в трахею.

Сужение может возникать в любом отделе гортани или трахеи и может быть как частичным, так и полным, что в любом случае затрудняет прохождение воздуха. Это затруднение приводит к нарушению аэродинамики в дыхательных путях, и у человека возникает ощущение нехватки воздуха, а также постоянная потребность углубить дыхание. У детей подголосовое пространство имеет рыхлый подслизистый слой, что способствует развитию отека и сужения именно в этой области.

Стеноз гортани чаще всего вызывается ларинготрахеитом, инородными телами, эпиглотитом (воспаление надгортанника), увеличением аденоидов и небных миндалин. Воспалительная реакция в верхних отделах дыхательных путей чаще всего возникает из-за воздействия вирусов и бактерий, при этом вирусы преобладают. Если до начала XX века основными причинами стенозов были бактериальные инфекции ( дифтерия, сыпной тиф, скарлатина), то в настоящее время это вирусные инфекции, а также состояния после интубации (постинтубационные стенозы).

Стеноз гортани представляет собой сужение просвета гортани, что может привести к серьезным проблемам с дыханием. Врачи отмечают, что данное состояние может быть вызвано различными факторами, включая аллергические реакции, инфекции, травмы или опухоли. Специалисты подчеркивают важность своевременной диагностики, так как запущенные случаи могут потребовать хирургического вмешательства. Лечение стеноза гортани часто включает в себя как медикаментозную терапию, так и физиотерапию. Врачи рекомендуют пациентам с хроническими проблемами гортани регулярно проходить обследования, чтобы предотвратить осложнения и сохранить здоровье дыхательных путей.

https://youtube.com/watch?v=BGr451eaRLE

Патогенез

В патогенезе стеноза важную роль играет аллергическое воспаление, которое возникает в результате избыточной продукции воспалительных цитокинов, накопления иммунных комплексов и высвобождения серотонина и гистамина. Эти процессы инициируются воздействием вирусов или бактерий. Аллергическое воспаление сопровождается отеком гортани, что приводит к рефлекторному спазму — стенозу гортани (синдром крупа). В группе риска по развитию стеноза находятся дети с атопическими заболеваниями ( пищевая аллергия, атопический дерматит, поллиноз), часто болеющие, которые уже подвергались сенсибилизации предыдущими инфекциями или перенесли вакцинацию.

В патогенезе постинтубационного стеноза (трахеи и гортани) наблюдается ишемия слизистой в области давления интубационной трубки. Важными факторами являются травма слизистой во время интубации, форма интубационной трубки, давление раздувной манжеты, бактериальное воспаление, продолжительность интубации, повреждение перстневидного хряща при трахеостомии, а также атипичная нижняя трахеостомия. При затруднении прохождения воздуха возникает кислородная недостаточность, которая негативно сказывается на функционировании всего организма. Реакцией дыхательной системы на развитие стеноза становится замедление и углубление дыхания. Недостаток дыхания приводит к развитию гипоксии и ацидоза. Гипоксия по-разному влияет на работу различных органов, и прежде всего страдает центральная нервная система.

Классификация

По течению:

• Молниеносный стеноз (возникает из-за инородных тел или острого травматического воздействия).
• Острый (развивается на фоне ожогов, гортанной ангины, аллергического отека).
• Подострый (наблюдается при перихондрите и дифтерии).
• Хронический (формируется в результате опухолей, рубцовых изменений и гранулематозов).

По этиологическому фактору:

• Постинтубационные.
• Посттравматические.
• Паралитические.

По локализации:

• Гортань (стеноз складочного отдела, вестибулярного, переднекомиссурального, подскладкового, заднекомиссурального).
• Трахея (на уровне трахеостомы, выше и ниже ее).
• Сочетанный (гортань и трахея).

По степени стеноза:

• I степень — просвет сужен до 50%;
• II степень — до 70%;
• III степень — до 99%;
• IV степень — просвет в гортани отсутствует.

По стадиям:

• Стадия компенсации.
• Субкомпенсации.
• Декомпенсации.
• Асфиксии.

Острый стеноз гортани проявляется внезапным приступом удушья. Его тяжесть зависит от стадии, и при декомпенсации задержка в оказании помощи может привести к летальному исходу. Острый стеноз может быть вызван попаданием инородных предметов в дыхательные пути, аллергическим отеком, гематомой, посттравматическим отеком, а также неподвижностью структур гортани при параличе возвратного нерва и сдавлением гортани извне. Дисфония характерна для заболеваний гортани, но не встречается при патологиях трахеи. При трахеальном стенозе гортань остается неподвижной, в то время как при ларингеальном она движется вверх и вниз во время дыхания.

Хронический стеноз гортани чаще всего имеет посттравматическое происхождение. Одним из вариантов является нарушение иннервации гортани, что приводит к расстройству функции ее мышц. Это состояние часто развивается при повреждении возвратного нерва во время операций на щитовидной железе. Стойкие параличи гортани наблюдаются в 15% случаев после операций и в 30% при повторных вмешательствах. Полное пересечение нерва или его ущемление рубцами или гематомой может привести к параличу. Паралитические стенозы также могут развиваться при новообразованиях пищевода. Нарушения дыхания при хроническом стенозе прогрессируют медленно, так как постепенно включаются компенсаторные механизмы, что позволяет долго сохранять компенсацию. Хронический стеноз гортани чаще встречается у пациентов, перенесших трахеостомию или длительную искусственную вентиляцию. Основные причины возникновения хронического стеноза включают:

• Травмы (внешние, при интубации, фибробронхоскопии, операциях).
• Исход хондроперихондрита (длительная интубация, наличие трахеостомической канюли, ожоги, инфекционные заболевания).
• Анкилоз суставов гортани.
• Гранулемы.
• Новообразования.
• Сдавления (внутренние и внешние).
• Центральные и периферические паралитические стенозы.
• Врожденные стенозы.

Стеноз гортани — это серьезное заболевание, которое вызывает много обсуждений среди пациентов и врачей. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, часто описывают свои ощущения как чувство удушья, затрудненное дыхание и постоянный дискомфорт. Многие отмечают, что симптомы могут усиливаться в ночное время или при физической нагрузке. В социальных сетях пациенты делятся своими историями, обсуждая методы лечения и реабилитации. Некоторые находят облегчение в использовании ингаляторов или специальных устройств, другие же прибегают к хирургическим вмешательствам. Важно, что многие пациенты подчеркивают необходимость ранней диагностики и обращения к специалистам, так как это может существенно улучшить качество жизни. Обсуждения на форумах часто касаются не только медицинских аспектов, но и эмоциональных переживаний, связанных с заболеванием.

https://youtube.com/watch?v=uLgffaU1k0E

Причины

Стеноз гортани у детей чаще всего наблюдается при:

• Респираторных инфекциях, вызванных риновирусами, пикорнавирусами, энтеровирусами, коронавирусами и вирусами парагриппа. У детей 1 и 2 типов вирусов парагриппа возникают ларингиты, сопровождающиеся отеком и развитием стеноза 1-3 степени (ложный круп). У взрослых подобные симптомы не наблюдаются. Вирус гриппа размножается в верхних дыхательных путях, что приводит к развитию трахеита.
• Дифтерии. В настоящее время фиксируются единичные случаи дифтерии. В России в 2015 году было зарегистрировано 2 случая.
• Абсцессе гортани.
• Попадании инородных тел. Инородные тела в гортани у детей представляют серьезную угрозу, так как могут вызвать острый стеноз.
• Травмах.
• Аллергических реакциях. У детей с аллергическим ринитом в 10% случаев развивается рецидивирующий стеноз гортани. Наиболее подвержены повреждениям ткани под голосовыми связками.
• Остром эпиглоттите (гортанной ангине). Это бактериальное воспаление лимфатической ткани, расположенной в области надгортанника. Надгортанник отекает и увеличивается, под слизистой могут образовываться очаги абсцесса. В некоторых случаях он может полностью перекрыть просвет, что требует трахеостомии.
• Врожденных аномалиях (макроглоссия — увеличенный язык, микрогнатия — недоразвитая челюсть).
• Вдыхании паров агрессивных веществ.

Стеноз гортани у взрослых может быть вызван:

• Сочетанными травмами шеи (огнестрельными и колото-резаными).
• Параличом блуждающего нерва. В 75-95% случаев стеноз у взрослых возникает из-за повреждения блуждающего нерва во время операций на шее. Двусторонний паралич гортани может развиться после струмэктомии.
• Длительной искусственной вентиляцией легких.
• Гранулематозным васкулитом (гранулематоз Вегенера). Это заболевание приводит к некротизирующему гранулематозному воспалению и образованию подскладочной гранулемы гортани. В первый год болезни она возникает у 17% пациентов, а при последующих рецидивах — у значительно большего числа. На начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно, затем появляются охриплость, одышка и сужение.
• Болезнью Крона, при которой стеноз гортани является характерным легочным проявлением.
• Сдавлением злокачественными опухолями.
• Комбинированным лечением злокачественных новообразований гортани с использованием химиолучевой терапии. Агрессивные методы лечения уничтожают опухолевые клетки, но также негативно влияют на ткани и хрящи, вызывая воспаление.
• Папилломатозом гортани (доброкачественное новообразование, вызванное вирусом папилломы человека).

Стеноз трахеи, безусловно, связан с травмами и назотрахеальной интубацией. При интубации используются стандартные трубки, которые не всегда подходят для анатомических особенностей каждого пациента. Это создает риск травмы гортани при введении трубки через голосовую щель. Чрезмерное давление в манжете, фиксирующей интубационную трубку, может привести к ишемии слизистой и увеличить вероятность разрыва трахеи. Если пациент находится на ИВЛ в течение 2-3 дней, могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения слизистой трахеи. При ИВЛ на 4-6 дней развивается ларингит со стенозом I-II степени и язвенный трахеит. При длительности ИВЛ более 7 дней наблюдаются комбинированные постинтубационные повреждения трахеи. Интубация трахеи через трахеостому помогает избежать повреждений гортани. При планировании ИВЛ на 7 дней и более необходимо проводить трахеостомию, которая должна быть выполнена не позднее 3-4 дней.

Процедура трахеостомии также может привести к осложнениям, особенно если она выполняется в экстренном порядке. Она осуществляется быстро и в стрессовых условиях, что увеличивает риск травматизации тканей. Возможны переломы полуколец трахеи и повреждения хрящей гортани. Установка трахеостомической канюли, не соответствующей размеру трахеи, а также ее давление на ткани может привести к образованию грануляционной ткани, хондроперихондритам и гнойным осложнениям, которые, в свою очередь, могут стать причиной рубцовых деформаций гортани и трахеи. Важно отметить, что при стенозах трахеи голос пациента не изменяется.

Симптомы стеноза гортани

Симптоматика стеноза гортани у детей включает в себя затрудненное дыхание, сопровождающееся характерным шумом, а также замедленным вдохом и выдохом. При остром стенозе симптомы выражены более ярко, в то время как при хроническом варианте они могут быть менее заметными, что связано с адаптацией организма к состоянию гипоксии. У детей данное состояние часто возникает на фоне вирусной инфекции. Заболевание развивается в течение нескольких дней: на фоне повышения температуры к симптомам ОРВИ добавляются охриплость, сухой кашель, и постепенно усиливаются проявления стеноза, такие как инспираторная одышка (затрудненный и удлиненный вдох), втяжение межреберных промежутков, полусидячее положение и акроцианоз.

Если стеноз возникает при гриппе, то наблюдается высокая температура и признаки интоксикации, после чего появляется лающий кашель, который может разбудить ребенка ночью. Он испытывает трудности с полноценным вдохом из-за выраженного отека голосовых связок. При абсцедирующем остром ларингите сначала возникают боли в горле, нарушается глотание, и нарастают симптомы стеноза гортани. Признаки зависят от стадии стеноза. На стадии компенсации затруднения дыхания проявляются только при физической активности, в состоянии покоя стеноз не проявляется. Также наблюдается замедление и углубление дыхания, а пауза между вдохом и выдохом становится короче. Может увеличиваться артериальное давление и возникать учащенное сердцебиение.

На стадии субкомпенсации инспираторная одышка появляется даже в покое, а дыхание становится шумным (стридорозным). При дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура: у пациента «раздуваются» крылья носа, втягиваются подключичные и надключичные ямки, а также межреберные промежутки. Это связано с увеличением отрицательного давления в грудной полости. У больных развивается акроцианоз (синюшность носа, кистей рук, носогубного треугольника) и усиливается тахикардия. Пациент может быть возбужден, занимает вынужденное положение — сидит, опираясь на постель, и запрокидывает голову назад.

На стадии декомпенсации появляется холодный пот, усиливается цианоз, руки, губы и нос становятся холодными. Дыхание становится поверхностным и учащенным. Явно выражено стридорозное дыхание, которое слышно на расстоянии, усиливаются движения гортани при вдохе и выдохе, также активно участвует вспомогательная мускулатура. Увеличивается возбуждение, возникает чувство страха, и периодически может наблюдаться спутанность сознания. Речь пациента состоит из отдельных слов. Давление снижается, пульс становится слабым. Нарастает ацидоз.

Терминальная стадия характеризуется нарушением сознания, появлением сонливости и апатии. Дыхание становится очень частым и поверхностным, стридор исчезает. Характерно периодическое дыхание, чередующееся с апноэ (остановкой дыхания). Развиваются патологические формы дыхания, такие как дыхание Чейн-Стокса и гаспинг-дыхание (единичные и редкие вдохи), которые наблюдаются на заключительной стадии асфиксии (агональное дыхание). Давление снижается, пульс становится нитевидным и аритмичным, зрачки расширяются, что может привести к летальному исходу.

У взрослых причиной стеноза гортани может быть паралич. Нарушения дыхания могут возникать как при одностороннем, так и при двухстороннем параличе. Признаки стеноза проявляются, если размер голосовой щели не соответствует росту человека, если имеется избыточный вес и небольшие размеры гортани, а также деформации в шейном отделе позвоночника. Выраженность клинической картины зависит от степени сужения и стадии заболевания.

Симптомы постинтубационного стеноза (стридорозное дыхание и одышка) могут проявляться через 2-3 недели после экстубации. Признаки стеноза гортани и трахеи имеют некоторые отличия.

Различия в одышке: при сужении трахеи затруднен выдох (экспираторная одышка), тогда как при сужении гортани затруднен вдох (инспираторная одышка). При стенозе гортани пациент запрокидывает голову назад, а при сужении трахеи — наклоняется вперед и сидит, опираясь на край кровати.

При ларингеальном сужении гортань движется вверх и вниз во время дыхания, в то время как при сужении трахеи она остается неподвижной.

Охриплость голоса наблюдается при сужении гортани, тогда как при трахеальном сужении она отсутствует. Голос при стенозе гортани не изменяется даже при параличе мышц.

https://youtube.com/watch?v=1Zwvgr_sSPc

Анализы и диагностика

Каждому пациенту назначаются следующие исследования:

• Общий анализ крови.
• Мазки из глотки для проверки на дифтерию.
• При ангине — посев из глотки для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
• Ларингоскопия. Этот метод позволяет оценить состояние гортани, слизистой оболочки, ширину голосовой щели и подвижность голосовых складок.
• Фиброларинготрахеоскопия. Исследование гортани и трахеи, которое помогает определить уровень и степень сужения. Трахеобронхоскопия с использованием операционного микроскопа позволяет выявить рубцовый стеноз. Однако при стенозе II–III степени существует риск асфиксии при введении эндоскопа, если у пациента нет трахеостомы.
• Рентгенотомография. Этот метод не всегда точно определяет уровень и степень сужения трахеи.
• Компьютерная томография. Это щадящий метод исследования, который применяется у пациентов с затрудненным дыханием. Процедура занимает всего 5 секунд. Данный метод стал широко использоваться с появлением спиральной КТ, которая позволяет выявлять опухолевые, травматические и воспалительные изменения, а также предоставляет точные данные о степени сужения, его длине и диаметре выше и ниже сужения, а также о состоянии стенок и паратрахеальной клетчатки. Более подробно рассматриваются хрящи, сосуды и лимфатические узлы. Исследование гортани проводится в трех режимах: при небольшом вдохе, произношении звука «и» и выполнении пробы Вальсальвы. При вдохе получают изображение складок в состоянии максимального расхождения, что позволяет оценить ширину голосовой щели. При произношении звука «и» голосовые складки максимально сближаются.
• Оценка функции внешнего дыхания.

Лечение стеноза гортани

Перед началом лечения необходимо определить причину сужения. В случае аллергического отека обязательно проводится внутривенное введение кортикостероидов. При травмах и абсцессах глотки требуется хирургическое вмешательство, а при наличии инородных тел важно как можно быстрее удалить их из дыхательных путей. Если стеноз вызван острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), то применяется симптоматическая терапия, которая включает ингаляции с содой (не горячими), жаропонижающие средства, капли для носа и десенсибилизирующие препараты. При стенозе гортани, вызванном ОРВИ, рекомендуется использовать Нурофен для детей, который быстро и эффективно снижает воспаление и температуру.

В комплексной терапии целесообразно применять индукторы интерферона, такие как Кагоцел или Полиоксидоний (иммуномодулятор). Симптомы стеноза у детей, принимавших Кагоцел, исчезали на второй день лечения. При приеме одной дозы уровень интерферона в крови достигает максимума через 48 часов, а его действие продолжается 4-5 дней. Часто болеющим детям рекомендуется назначение Полиоксидония в любой форме (таблетки или свечи), так как его применение снижает количество обострений заболеваний лимфоглоточного кольца в три раза. При диагностированном гриппе назначаются осельтамивир ( Тамифлю, Осельтамивир Канон), Римантадин, Орвирем, умифеновир ( Арбилод, Арпефлю), Ингавирин. Лечение следует начинать при первых симптомах.

Консервативное лечение стеноза проводится при острых и хронических сужениях 1-2 степени, когда выраженные клинические симптомы отсутствуют. Основные направления терапии:

• Уменьшение отека слизистой (диуретики, кортикостероиды, антигистаминные препараты).
• Местное применение противовоспалительных средств (ингаляции кортикостероидов, изотонический раствор соды).
• Купирование ларингоспазма ( Эуфиллин, бронхолитики).
• Ингаляции кислорода для снижения гипоксии.
• Седативная терапия. Важно помнить, что введение барбитуратов может быть опасным. Психотерапия включает внушение ребенку уверенности в том, что все будет хорошо.
• Отвлекающие процедуры. Для уменьшения отека в нижних конечностях применяются горячие аппликации и ножные ванны, а также положение с опущенными ногами.
• Кардиотропные препараты при снижении давления.
• При бактериальных осложнениях дополнительно назначаются антибиотики (цефалоспорины или макролиды).
• Что делать в домашних условиях? Неотложная помощь при стенозе гортани у детей включает прием противоаллергического препарата Зиртек, жаропонижающего Нурофена и ингаляции суспензии будесонида 2 мг (препараты Пульмикорт, Буденит Стери-Неб). Ингаляции проводятся через небулайзер.

Доктор Комаровский рекомендует при наличии ларингита в течение дня поить ребенка, увлажнять воздух и делать ингаляции, чтобы предотвратить ночные приступы крупа. Если у ребенка впервые возникают затруднения с дыханием, необходимо вызвать скорую помощь и обратиться к врачу. До приезда скорой важно выполнить несколько простых действий для облегчения состояния:

• Обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха (проветрить комнату, включить увлажнитель, занести ребенка в ванную с холодной водой) или выйти на балкон.
• Дать жаропонижающее.
• Успокоить ребенка.
• При заложенности носа использовать сосудосуживающие капли.
• Провести ингаляцию Пульмикорта через небулайзер. Если небулайзера нет, можно делать обычные содовые ингаляции с водой комнатной температуры (2 ч. л. соды на 1 л воды) или использовать ультразвуковой увлажнитель воздуха. Не рекомендуется ингалировать теплый и горячий пар, так как это может усугубить отек слизистой.
• Отхаркивающие средства могут быть опасны, так как откашлять большое количество мокроты ребенку в условиях сужения гортани очень сложно.

В стационаре при легкой степени стеноза назначают Дексаметазон или ингаляционно вводят Пульмикорт 2 мг. Ребенка наблюдают несколько часов, и при отсутствии стридора могут рекомендовать лечение на дому. При ухудшении состояния и средней тяжести крупа назначаются:

При тяжелом крупе лечение включает:

• Ингаляции эпинефрина ( Адреналина), которые повторяются каждый час до улучшения состояния, или бронхолитиков ( Вентолин, Сальбутамол Тева, Бриканил, Беротек, Беродуал, Атровент). В дальнейшем бронхолитики ингалируются три раза в день.
• Ингаляции Пульмикорта (0,25-0,5-1 мг) дважды в день или внутривенное введение глюкокортикостероидов.
• Ингаляции увлажненного кислорода или кислородно-гелиевой смеси ( Гелиокс), что снижает нагрузку на дыхательную систему и уменьшает одышку.
• Антигистаминные препараты: Лоратадин, Клемастин, Зортак, Левоцетиризин.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Нурофен, Парацетамол.
• При стенозах 3-4 степени пациента переводят в реанимационное отделение для проведения интубации, трахеостомии (при 3 степени) и коникотомии (при 4 степени).

Двусторонний парез гортани у взрослых, возникший сразу после операции из-за повреждения возвратного нерва, при отсутствии дыхательной недостаточности лечится консервативно. Лечение в остром периоде (первые 1-4 недели) включает:

• антибиотики широкого спектра (внутримышечно в течение недели);
• гормональные препараты (внутривенно);
• ангиопротекторы (внутривенно Пентоксифиллин в течение недели);
• кокарбоксилаза внутривенно дважды в день;
• препараты метаболического действия (внутривенно Актовегин, Винпоцетин);
• нейропротекторы (подкожно Прозерин).
• физиотерапия (электрофорез, магнитолазер).

Если в течение месяца функция не восстанавливается, это указывает на паралич гортани, и возникает необходимость в проведении трахеостомии и ларингопластики.

Лекарства

Преднизолон, Пульмикорт, Буденит Стери-Неб, Лоратадин, Клемастин, Вентолин, Лазикс.

Процедуры и операции

При остром стенозе дыхательных путей в экстренном порядке выполняется трахеотомия, в ходе которой в трахею устанавливается трубка. Плановая трахеотомия, осуществляемая при интубации трахеи, является относительно простой процедурой.

Трахеостомия представляет собой создание отверстия в трахее с последующим подшиванием краёв трахеи к коже и установкой трахеостомической трубки, которая предотвращает закрытие отверстия. После выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, трахеостома может быть закрыта.

Если во время трахеостомии не проводилась резекция стенки трахеи, то после удаления трубки стенка трахеи и ткани шеи быстро смыкаются, что способствует быстрому заживлению раны. В других ситуациях посттрахеостомический дефект может быть закрыт кожей. При переходе стеноза в IV стадию и ухудшении дыхательной функции рекомендуется выполнить коникотомию (разрез конической связки гортани), после чего накладывается трахеостома. Это рассматривается как предварительный этап перед трахеостомией. К коникотомии прибегают, если пациент не может лежать на спине из-за ухудшения дыхания, что делает выполнение трахеостомии невозможным.

При папилломатозе гортани производится полное удаление разрастаний, при этом сохраняются неповреждённые ткани, что снижает риск рубцового стеноза в будущем. Для удаления папиллом используется CO2-лазер, который обеспечивает длительный период без рецидивов и уменьшает вероятность послеоперационных стенозов.

Хирургическому вмешательству подлежат хронические стенозы, при которых необходимо восстановление структуры дыхательной трубки. Выполняются хирургическая реконструкция и протезирование повреждённых структур. Такие операции могут проводиться как одномоментно, так и в несколько этапов. Для формирования просвета гортани применяются различные методы ларинготрахеальной пластики и декомпрессии, направленные на расширение просвета. В этом случае может использоваться пересадка хряща пациента, взятого с ушной раковины или перегородки носа.

У детей

Острые обструктивные состояния у детей являются довольно распространенной проблемой и часто протекают с серьезными осложнениями. Наиболее распространенным из них является стенозирующий ларинготрахеит, который обычно называют «круп». Это заболевание возникает из-за воспалительных процессов в слизистой трахеи и гортани, а также вовлечения подсвязочного пространства. Чаще всего данное состояние наблюдается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Основные признаки этого клинического синдрома включают хриплый голос, грубый «лающий» кашель и затрудненное дыхание, которое называется стенотическим, а также нарастающую дыхательную недостаточность.

Развитие стеноза у детей связано с анатомическими особенностями их дыхательных путей. В первую очередь, это гиперплазия железистой ткани в области глотки, узкие дыхательные пути, выделение вязкой мокроты, недостаточный объем мышц в этой области, мягкость хрящей и рыхлый надгортанник. У младенцев объем рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве больше, что усиливает отек слизистой.

Степени крупа, описанные ранее, одинаковы как для взрослых, так и для детей. Лечение крупа I-II степени у детей обычно проводится консервативно, тогда как при III степени требуется экстренная интубация. Кортикостероиды являются наиболее эффективными средствами для терапии стенозирующего ларинготрахеита. Лечение начинается с внутримышечного введения дексаметазона, что помогает остановить прогрессирование заболевания. Затем ребенка переводят на ингаляции стероидов ( Пульмикорт) и бронхолитиков. Небулайзерная доставка лекарств является оптимальным вариантом для маленьких пациентов. Быстрая доставка необходимой дозы препарата за короткий период (5-7 минут) обеспечивает мгновенный эффект. Для маленьких детей рекомендуется использовать маску, а с 3 лет — мундштук, так как при использовании маски большая часть препарата может оседать в носоглотке.

Для ингаляций применяются такие препараты, как Беклометазон, Пульмикорт, Буденит Стери-Неб, Фликсотид, Беклазон Эко и Альвеско. С 6 месяцев разрешено использование Буденит Стери-Неб через небулайзер, с одного года — Фликсотид с применением спейсера (устройства для ингаляций), Беклазон Эко можно использовать с 4 лет, а Альвеско — с 6 лет. Суточная доза Пульмикорта варьируется в зависимости от возраста и составляет 0,25-1 мг. Препарат назначают один раз в сутки, но в период обострения эффективны ингаляции дважды в день с интервалом в 12 часов. Гормональные препараты вводят через 15 минут после ингаляции бронхолитика, однако допускается одновременное применение обоих препаратов в одной камере устройства. Продолжительность курса лечения ингаляционными кортикостероидами при крупе составляет 2-3 дня. Если стеноз вызван эпиглоттитом, обязательно назначается антибиотик ( Зиннат, Зинацеф, Цефтриаксон Акос).

Среди других причин стеноза у детей можно выделить:

• Врожденные синехии гортани — редкое заболевание, при котором в гортани образуются мембраны, сужающие ее просвет. Первым признаком этой аномалии является изменение голоса, которое может проявляться охриплостью или «петушиным криком». Небольшие мембраны, сужающие просвет на 1/3, не требуют хирургического вмешательства, в то время как более крупные синехии могут вызывать стеноз, требующий оперативного лечения.
• Синдром дисплазии соединительной ткани. Это состояние связано с хроническими патологиями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, включая дыхательную систему. У детей с дисплазией соединительной ткани часто развивается стенозирующий ларинготрахеит.
• Приобретенный паралич, возникающий из-за травмы возвратного нерва во время операций. При одностороннем параличе наблюдается лишь охриплость без дыхательного стеноза, тогда как двусторонний паралич сопровождается выраженными признаками стеноза, требующими хирургического вмешательства.
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз — распространенная доброкачественная опухоль у детей. Первым симптомом является прогрессирующая охриплость, за которой следует стеноз.
• Приобретенный рубцовый стеноз, который при полной обтурации значительно затрудняет дыхание. Основной причиной его появления является длительная назотрахеальная интубация, проводимая во время операций и в экстренных ситуациях. Также рубцовое сужение может возникнуть после травм, полученных в спорте или в результате ДТП. Рубцы могут локализоваться в различных участках дыхательной трубки, но у 70% детей они отмечаются в подголосовом отделе гортани.

Диета

Специальная диета не предусмотрена. У пациентов с незначительным стенозом дыхательных путей нет трудностей с приемом пищи, и они могут продолжать есть привычные продукты. Однако при тяжелом стенозе возникают сложности с приемом пищи и жидкости, поэтому основное внимание уделяется экстренной помощи и лечению данного состояния. С уменьшением отека и воспалительных процессов, а также восстановлением нормального дыхания, возвращается и привычный режим питания.

Профилактика

• Закаливание детей для уменьшения вероятности ОРВИ.
• Укрепление иммунной системы.
• Профилактическая вакцинация против гриппа.
• Соблюдение мер безопасности для предотвращения травм гортани и трахеи на производстве, включая химические ожоги.

Последствия и осложнения

Острый стеноз представляет собой серьезную угрозу, так как может привести к асфиксии (удушью).
Хроническое сужение дыхательных путей приводит к хронической гипоксии, что негативно влияет на функционирование всех органов.
На фоне хронической гипоксии могут развиваться такие заболевания, как бронхиты, эмфизема, пневмония, а также наблюдается увеличение размеров сердца.

Прогноз

При своевременном купировании острого приступа прогноз для жизни и выздоровления оказывается положительным. Успех лечения определяется множеством факторов: причиной и степенью сужения, а также оперативностью медицинских мероприятий. Осложнения, такие как рубцевание после интубации, приводящие к хроническому сужению, можно устранить исключительно с помощью хирургического вмешательства, что делает прогноз для хронической формы более серьезным. Для достижения полного выздоровления пациенту иногда требуется пройти несколько операций.

Список источников

• Рябова М. А., Ермаков В. Н. Острые стенозы гортани / Учебное пособие для студентов медицинских вузов и практикующих врачей // Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ. — 2008.— 20 с.
• Погорелова Е. И., Почивалов А. В., Панина О. А., Савенко И. Л. Острые ларингиты у детей младшего возраста на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 24–1 (195). С. 71–72.
• Возгомент О.В. Стеноз гортани как осложнение трахеостомии // Трудный пациент №5, Т. 16, 2018.— с. 54-58.
• Банарь И.М. Микрохирургия в лечении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
• Быстренин А.В. Хирургическая стратегия при хроническом стенозе гортани и трахеи // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук – М., 2003 – 34 с.

Рекомендации по уходу за пациентами с стенозом гортани

Уход за пациентами с стенозом гортани требует особого внимания и тщательного подхода, так как это состояние может существенно влиять на дыхание и общее состояние здоровья пациента. Основные рекомендации по уходу включают следующие аспекты:

Мониторинг дыхательных функций

Регулярный мониторинг дыхательных функций является ключевым элементом ухода за пациентами с стенозом гортани. Это может включать использование пульсоксиметров для оценки уровня кислорода в крови и спирометров для измерения объема дыхания. Важно обращать внимание на любые изменения в дыхании, такие как свистящие звуки, затрудненное дыхание или учащенное дыхание, и немедленно сообщать об этом медицинскому персоналу.

Создание комфортной среды

Создание комфортной и безопасной среды для пациента также играет важную роль. Это может включать поддержание оптимального уровня влажности в помещении, так как сухой воздух может усугубить симптомы стеноза. Использование увлажнителей воздуха может помочь облегчить дыхание. Также следует избегать воздействия раздражающих веществ, таких как дым, пыль и сильные запахи.

Обеспечение адекватного питания и гидратации

Пациенты со стенозом гортани могут испытывать трудности с глотанием, что может привести к недостаточному потреблению пищи и жидкости. Важно следить за тем, чтобы пациент получал достаточное количество питательных веществ и жидкости. В некоторых случаях может потребоваться изменение консистенции пищи (например, переход на пюреобразные или жидкие продукты) для облегчения глотания.

Обучение и поддержка

Обучение пациента и его семьи о стенозе гортани и методах управления состоянием является важной частью ухода. Это может включать обучение техникам дыхания, которые помогут облегчить симптомы, а также информацию о том, как использовать ингаляторы или другие медикаменты, если это необходимо. Психологическая поддержка также важна, так как хронические проблемы с дыханием могут вызывать тревогу и стресс.

Регулярные визиты к врачу

Регулярные визиты к врачу необходимы для оценки состояния пациента и корректировки лечения. Врач может рекомендовать дополнительные обследования, такие как ларингоскопия, для более детального изучения состояния гортани. Также могут быть назначены физиотерапевтические процедуры или хирургическое вмешательство в зависимости от степени стеноза и его причин.

Профилактика осложнений

Важно принимать меры для предотвращения осложнений, таких как инфекции дыхательных путей. Это может включать вакцинацию против гриппа и пневмококка, а также соблюдение правил личной гигиены. Пациенты должны быть проинформированы о признаках инфекции, таких как высокая температура, кашель с выделением мокроты или одышка, и должны знать, когда обращаться за медицинской помощью.

В заключение, уход за пациентами с стенозом гортани требует комплексного подхода, включающего мониторинг состояния, создание комфортной среды, обеспечение адекватного питания и гидратации, обучение и поддержку, регулярные визиты к врачу и профилактику осложнений. Своевременные меры могут значительно улучшить качество жизни пациента и снизить риск серьезных осложнений.

Вопрос-ответ

Что такое стеноз гортани и как он проявляется?

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, которое может привести к затруднению дыхания. Основные проявления включают свистящее дыхание, одышку, затрудненное глотание и изменение голоса. В тяжелых случаях может возникнуть угроза асфиксии.

Какие причины могут привести к стенозу гортани?

Стеноз гортани может быть вызван различными факторами, включая травмы, инфекции (например, круп), аллергические реакции, опухоли или хронические воспалительные заболевания. Также он может развиваться как осложнение после интубации или хирургических вмешательств.

Как лечится стеноз гортани?

Лечение стеноза гортани зависит от его причины и степени тяжести. В легких случаях может быть достаточно медикаментозной терапии и наблюдения. В более серьезных ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как трахеостомия или ларингопластика, для восстановления нормального дыхания.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили затрудненное дыхание, свистящие звуки при вдохе или кашель, немедленно обратитесь к врачу. Эти признаки могут указывать на стеноз гортани и требуют срочной медицинской помощи.

СОВЕТ №2

Избегайте раздражителей. Курение, загрязненный воздух и сильные запахи могут усугубить состояние. Постарайтесь минимизировать контакт с такими факторами, чтобы облегчить дыхание и снизить риск обострений.

СОВЕТ №3

Следите за влажностью воздуха. Сухой воздух может ухудшить симптомы стеноза гортани. Используйте увлажнители воздуха в помещениях, особенно в зимний период, чтобы поддерживать оптимальный уровень влажности.

СОВЕТ №4

Соблюдайте режим питания. Избегайте острой и горячей пищи, которая может раздражать гортань. Предпочитайте мягкие и теплые блюда, чтобы не усугублять воспаление и дискомфорт.