Рак щитовидной железы: причины и симптомы

Рак щитовидной железы — важное заболевание в эндокринологии, вызывающее серьезные опасения. В последние годы заболеваемость возросла, особенно среди женщин и людей среднего возраста. В статье рассматриваются симптомы, методы диагностики и лечения, а также прогноз жизни после операции. Это поможет читателям своевременно обращаться к специалистам и принимать обоснованные решения о здоровье.

Общие сведения

Щитовидная железа является самым крупным эндокринным органом и играет ключевую роль в гормональной регуляции организма. Она расположена на передней части шеи и прикреплена к трахее и гортани с помощью соединительной ткани. Структурно железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Основная функция щитовидной железы заключается в производстве гормонов трийодтиронина и тетрайодтиронина, которые вырабатываются клетками тироцитами.

Среди различных заболеваний щитовидной железы встречается рак, который составляет 1,5% от общего числа онкологических заболеваний. По международной классификации болезней (МКБ-10) рак щитовидной железы имеет код С73. За последние годы заболеваемость этим видом рака удвоилась. Особенно важно отметить, что это заболевание чаще всего затрагивает молодых людей и людей среднего возраста. Рак щитовидной железы чаще диагностируется у женщин, что связано с особенностями эндокринной системы, способствующими гиперплазии (разрастанию) железы. У женщин это заболевание встречается в три раза чаще, чем у мужчин.

Для лучшего понимания различных видов рака щитовидной железы полезно вспомнить о гистологическом строении этого органа, так как разные виды рака имеют свои особенности. Это могут быть «немые» мелкие очаги папиллярного рака с благоприятным прогнозом или наиболее агрессивный недифференцированный рак, который быстро приводит к летальному исходу. Функциональной единицей щитовидной железы является фолликул, стенка которого состоит из фолликулярных клеток (тироцитов, или А-клеток).

Основная масса ткани щитовидной железы состоит именно из А-клеток, которые активно поглощают йод и участвуют в синтезе гормонов, поэтому полость фолликула содержит коллоид, представляющий собой запас гормонов. В неизмененной железе фолликулы равномерно распределены в паренхиме. В-клетки (или клетки Гюртля) располагаются между фолликулами, они крупнее тироцитов и содержат серотонин, который они вырабатывают. В-клетки начинают появляться в возрасте 14-16 лет, их количество увеличивается и достигает максимума к 50-60 годам.

Парафолликулярные С-клетки (или К-клетки) не способны поглощать йод, но синтезируют кальцитонин, который участвует в обмене кальция. Эти клетки также расположены между фолликулами. Все узловые образования в щитовидной железе рассматриваются как потенциально онкологические, и пациенту необходимо пройти дополнительные обследования, такие как УЗИ и анализы на гормоны щитовидной железы. Однако этого недостаточно для точной диагностики. Если у пациента обнаруживается опухоль щитовидной железы, ему обязательно проводят пункционную биопсию для исследования полученного материала. Только этот метод позволяет уточнить природу опухоли — она может быть доброкачественной (фолликулярная аденома) или злокачественной, которая может развиваться из фолликулярных клеток (А-клетки), парафолликулярных клеток (С-клетки) или стромальных клеток (склерозирующая аденокарцинома).

Врачи отмечают, что рак щитовидной железы, хотя и является относительно редким заболеванием, требует внимательного отношения к симптомам и регулярного мониторинга. Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики, так как на ранних стадиях болезнь часто протекает бессимптомно. Увеличение щитовидной железы, изменения в голосе или затрудненное глотание могут быть первыми признаками, на которые стоит обратить внимание.

Медики также акцентируют внимание на факторах риска, таких как наследственность, облучение шеи в детстве и определенные генетические синдромы. Врачи рекомендуют проходить регулярные обследования, особенно людям из групп риска. Современные методы лечения, включая хирургическое вмешательство и радиоактивный йод, показывают высокую эффективность, однако успех терапии во многом зависит от своевременной диагностики и индивидуального подхода к каждому пациенту.

https://youtube.com/watch?v=oOrebsDj6jw

Патогенез

Опухоли щитовидной железы чаще всего имеют дисгормональную природу. Они могут возникать в результате подавления функции железы с помощью антитиреоидных препаратов. Развитие таких новообразований может ускоряться под воздействием канцерогенов и гормонов. Например, повышенный уровень эстрогенов (гиперэстрогенемия) снижает выработку гормонов Т3 и Т4, что, в свою очередь, активирует синтез тиреотропного гормона. Это приводит к увеличению объема ткани щитовидной железы.

Медуллярный рак щитовидной железы связан с генетическим нарушением (мутацией гена RET). Эта мутация является причиной синдрома множественных эндокринных неоплазий второго типа. Она приводит к активации рецептора тирозинкиназы, что вызывает неконтролируемое разрастание С-клеток.

Тип рака щитовидной железы	Описание	Прогноз (общий)
Папиллярный рак	Наиболее распространенный тип (80-85%), медленно растущий, часто метастазирует в лимфоузлы.	Отличный, особенно при раннем выявлении и лечении.
Фолликулярный рак	Второй по распространенности (10-15%), может метастазировать в легкие и кости.	Хороший, но немного хуже, чем у папиллярного.
Медуллярный рак	Редкий (1-2%), развивается из С-клеток, вырабатывающих кальцитонин. Может быть наследственным.	Умеренный, зависит от стадии и наличия мутаций.
Анапластический рак	Очень редкий (менее 1%), агрессивный, быстрорастущий, плохо поддается лечению.	Плохой, прогноз неблагоприятный.
Лимфома щитовидной железы	Редкий тип, развивается из лимфоцитов в щитовидной железе.	Зависит от типа лимфомы и стадии.

Классификация

Злокачественные эпителиальные опухоли:

• Фолликулярная карцинома (включает карциному клеток Гюртле).
• Папиллярная карцинома.
• Медуллярная карцинома.
• Недифференцированная карцинома (анапластическая).
• Низкодифференцированная карцинома.

Приблизительно 75% всех случаев составляют папиллярные раки, в то время как остальные случаи приходятся на фолликулярный, медуллярный и недифференцированный рак. Все эти опухоли, за исключением некоторых форм папиллярного рака, не имеют собственной капсулы. Как уже упоминалось, опухоли могут развиваться из клеток типов А, В и С.

• Фолликулярные клетки (клетки А) становятся источником фолликулярной и папиллярной аденокарциномы, а также недифференцированного рака.
• В-клетки могут приводить к образованию тех же типов рака.
• Медуллярный рак формируется из С-клеток.
• Метаплазированный эпителий может стать основой для плоскоклеточного рака.
• Неэпителиальные клетки служат источником лимфосаркомы, ретикулосаркомы и фибросаркомы.

Рак, возникающий из В-клеток, по своему строению мало отличается от опухолей, образованных А-клетками. Наиболее сложным является различение опухолей, происходящих из С-клеток, на цитологическом уровне. В умеренно дифференцированных опухолях С-клеток (медуллярный рак) клетки не формируют четких структур, а образуют гроздья, пласты или тяжи. Высоко дифференцированные опухоли растут медленно, и пациенты могут наблюдаться в течение многих лет с другими заболеваниями, прежде чем будет установлен правильный диагноз, зачастую после хирургического вмешательства. Диагностика «скрытого» рака представляет собой еще большую сложность, так как первоначально могут быть обнаружены узлы на боковой стороне шеи, которые являются метастазами.

Рак щитовидной железы вызывает множество обсуждений и эмоций среди людей, столкнувшихся с этой болезнью. Многие пациенты делятся своими историями о том, как они узнали о диагнозе, и как это изменило их жизнь. Некоторые отмечают, что ранняя диагностика и современные методы лечения значительно повысили шансы на выздоровление. В то же время, страх перед операцией и возможными последствиями часто становится источником тревоги. Люди также говорят о важности поддержки со стороны близких и медицинских специалистов, которые помогают справиться с психологическими аспектами болезни. Обсуждения на форумах и в социальных сетях показывают, что открытое общение о раке щитовидной железы помогает не только информировать, но и вдохновлять других на борьбу с недугом.

https://youtube.com/watch?v=8ay85fNAxvk

Папиллярный рак

Папиллярная карцинома щитовидной железы. Это наиболее распространённая опухоль данной железы и представляет собой высокодифференцированный тип рака. Название связано с характерным папиллярным строением. Папиллярный рак может включать не только папиллярные, но и фолликулярные элементы. У женщин этот тип опухоли встречается в три раза чаще, с максимальным числом случаев в возрасте 30-40 лет. Размеры опухоли варьируются от 1 до 10 см, а образования менее 1 см называют микрокарциномами. Опухоль характеризуется медленным прогрессированием. Существуют также «скрытые» формы, которые могут не проявляться на протяжении десятилетий, и метастазы становятся первым признаком заболевания.

После Чернобыльской катастрофы карцинома стала проявляться более агрессивно и стала диагностироваться у молодых людей до 18 лет. Несмотря на улучшение методов диагностики, даже небольшие опухоли могут иметь агрессивное течение. Хотя клетки опухоли высокодифференцированы, они обладают значительной способностью к распространению внутри железы и регионарному метастазированию. Перед операцией метастазы в лимфатических узлах на УЗИ и цитологически подтверждаются лишь у трети пациентов, в то время как у 50-80% метастазы выявляются после операции при профилактическом удалении узлов. В запущенных случаях метастазы часто бывают двухсторонними. Исследования показывают, что профилактическая центральная диссекция при этом виде рака снижает риск рецидивов. Поэтому удаление железы часто сопровождается профилактической центральной диссекцией узлов, несмотря на риск возникновения ларингеального пареза и гипопаратиреоза. Профилактическую центральную диссекцию выполняют при крупных карциномах (стадии T3 и T4), двусторонних опухолях и у пациентов старше 45 лет. Метастазы папиллярного рака у молодых людей хорошо поглощают радиоактивный йод, что делает радиологическую абляцию эффективным методом лечения. У пожилых пациентов папиллярные карциномы часто имеют выраженный инвазивный рост, что затрудняет проведение радикального хирургического вмешательства.

Фолликулярный рак щитовидной железы

Фолликулярный рак встречается реже, чем папиллярный, и чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 50-60 лет. Основу этого типа рака составляют атипичные фолликулярные А-клетки. Он относится к высокодифференцированным формам рака. Для фолликулярной опухоли характерно, что тироциты накапливаются друг на друге, а коллоид внутри отсутствует. Этот вид рака является одним из самых сложных для диагностики, так как при проведении биопсии бывает трудно отличить фолликулярный рак от доброкачественной фолликулярной аденомы. В результате некоторые пациенты вынуждены находиться под длительным наблюдением, пока не возникнут метастазы в лимфатические узлы или гематогенные метастазы в легкие, печень и кости. В некоторых случаях пациентам без достаточных оснований удаляют щитовидную железу, подозревая рак.

В гистологическом анализе выделяют два типа фолликулярного рака: минимально инвазивный и широко инвазивный. Минимально инвазивный рак растет медленно, имеет меньшую склонность к метастазированию и, как правило, благоприятный прогноз. В отличие от него, широко инвазивный рак проявляет более агрессивное течение, чем папиллярный, из-за гематогенного метастазирования в легкие, кости, мозг и печень. Метастазы этого типа рака способны захватывать йод, что делает возможным лечение с использованием радиоактивного йода. Широко инвазивный рак имеет более короткий срок течения, а смертность при этом типе в два раза выше, чем при папиллярном раке.

https://youtube.com/watch?v=rSAhHccTVns

Солидный или медуллярный рак щитовидной железы

Данный тип опухолей составляет 4-6% от общего числа. Он развивается из С-клеток, которые отличаются от А- и В-клеток по своему происхождению. В строме опухоли можно обнаружить амилоид, который вырабатывается опухолевыми клетками. Этот рак классифицируется как умеренно дифференцированный и проявляет более агрессивное течение по сравнению с папиллярным и фолликулярным раком. При росте опухоль может распространяться на трахею и окружающие мышцы, а также характеризуется высокой частотой отдаленных метастазов, затрагивающих средостение, печень и кости.

В 75% случаев медуллярный рак возникает спонтанно, в то время как в 25% случаев он связан с генетическим синдромом МЭН типа 2А и 2В. Множественные эндокринные неоплазии обусловлены мутацией RET-онкогена. При этом синдроме, помимо рака щитовидной железы, могут наблюдаться феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз. В остальных случаях медуллярный рак также возникает спонтанно. Рак при МЭН 2А развивается в возрасте от 5 до 25 лет и протекает менее агрессивно, в то время как наиболее агрессивное течение наблюдается при МЭН 2В. Нейроэндокринная природа данного типа рака требует особого подхода к лечению. Обсуждения на форумах пациентов, посвященных лечению медуллярного рака, показывают, что всем пациентам проводилось удаление щитовидной железы с резекцией центральной и боковой клетчатки вместе с лимфоузлами. Такой метод значительно увеличивает выживаемость пациентов. При распространенных формах медулярного рака назначаются ингибиторы тирозинкиназы, такие как вандетаниб (препарат Капрелса) или кабозантиниб ( Кабометикс). После операции по удалению железы пациентам назначается пожизненная заместительная терапия L-тироксином.

Недифференцированный рак или анапластический

Это наиболее агрессивная форма рака, характеризующаяся стремительным и разрушительным ростом. Чаще всего она развивается у пожилых людей и предшествует ей узловой зоб. Ситуация усугубляется тем, что анапластический рак не поддается эффективному лечению, что приводит к быстрому летальному исходу. Всем пациентам с анапластическим раком сразу ставится IV стадия. Прогноз крайне неблагоприятный, даже после радикального хирургического вмешательства, из-за быстрого метастазирования. Средняя продолжительность жизни составляет от 3 до 7 месяцев, а одногодичная выживаемость достигает лишь 17% среди пациентов.

Среди других типов карцином можно выделить плоскоклеточную, муцинозную, веретеновидноклеточную и склерозирующую мукоэпидермальную.

Все опухоли щитовидной железы классифицируются по системе TNM. Символ Т (распространенность опухолей) имеет следующие категории:

• T0 — опухоль не определяется.
• T1 — размер опухоли менее 2 см.
• T2 — образование от 2 см до 4 см, ограниченное щитовидной железой.
• T3 — образование превышает 4 см.
• T4 — опухоль прорастает капсулу и распространяется на гортань, трахею, мягкие ткани, пищевод или возвратный нерв.

На шее расположена хорошо развитая лимфатическая система, которая делится на шесть уровней лимфооттока, и при операциях удаляются в различном объеме.

Причины

Неопластические процессы могут возникать по ряду причин:

• общее воздействие ионизирующего излучения;
• распространение методов лучевой терапии, особенно в области головы и шеи;
• рост числа диагностических процедур, использующих ионизирующее излучение (рентгенография, компьютерная томография, сцинтиграфия);
• неблагоприятные экологические условия, включая загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами;
• заболевания щитовидной железы, такие как тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксический зоб и аденома;
• длительное применение антитиреоидных (тиреостатических) медикаментов;
• наследственные факторы, которые составляют 30% случаев медуллярного рака и 4% случаев папиллярного рака (известны наследственные синдромы, такие как МЭН 2А и 2B, Гарднера, Каудена, а также мутации различных генов);
• ожирение, инсулинорезистентность и повышенный уровень инсулина связаны с увеличением риска развития всех типов рака.

Симптомы рака щитовидной железы

На ранних этапах развития заболевания клинические проявления могут быть незначительными. Большинство видов рака долгое время проявляются в виде узловых образований или увеличения лимфатических узлов на шее. Дифференцированный рак может долгое время не отличаться по своему течению от узлового зоба. Часто первыми признаками рака щитовидной железы (особенно папиллярной карциномы) становятся метастазы в лимфоузлы шеи при отсутствии видимой первичной опухоли. Такую опухоль принято называть «скрытым раком». Основные жалобы и первые симптомы при высокодифференцированном раке заключаются в наличии узла и увеличении железы. На это обращают внимание пациенты с папиллярным и фолликулярным раком. Специфические симптомы, как правило, проявляются на более поздних стадиях и связаны с распространением опухоли.

Недифференцированная опухоль щитовидной железы легче поддается диагностике, так как она характеризуется быстрым ростом и жалобами, связанными с распространением опухоли на соседние органы. Симптомы у мужчин и женщин схожи и включают:

• изменение голоса (вследствие прорастания в возвратный нерв);
• боли в области шеи;
• затрудненное дыхание (из-за прорастания в дыхательные пути);
• повышение температуры;
• общую слабость;
• потливость;
• в запущенных случаях дисфагию (нарушение глотания) и потерю веса.

Общие признаки онкологических заболеваний щитовидной железы:

• быстрый рост опухоли;
• асимметричное расположение (в начале занимает одну долю);
• плотная консистенция;
• увеличение плотности;
• плохая смещаемость при пальпации;
• смещаемость при глотании.

Заболеваемость раком у женщин выше, однако симптомы рака щитовидной железы у женщин не отличаются от ранее описанных. Следует отметить, что в некоторых случаях рак может быть связан с воспалительными заболеваниями молочных желез, половых органов и нарушениями в работе желез внутренней секреции. Опухоль может вызывать деформацию шеи — это может проявляться в виде равномерной припухлости или асимметрии, связанной с увеличением одной доли или узлов на шее. Женщины, как правило, обращают на это внимание раньше мужчин и чаще идут к врачу. Кроме того, у женщин наблюдается более благоприятный прогноз.

Анализы и диагностика

Осмотр пациента и пальпация щитовидной железы позволяют выявить узловые образования у 5-7% взрослых людей. Для дальнейшего обследования пациентов с подозрением на злокачественные образования назначаются следующие исследования:

• Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). В норме его значение варьируется от 0,4 до 2,5 МЕ/л. При наличии злокачественных образований уровень ТТГ может быть как повышен, так и понижен. Также проводится анализ на уровень кальцитонина. Это исследование особенно важно при медуллярном раке, так как уровень кальцитонина значительно увеличивается и служит специфическим опухолевым маркером. Верхняя граница нормы для женщин составляет 5 нг/мл, а для мужчин — 12 нг/мл.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Этот метод является наиболее доступным и позволяет по косвенным признакам заподозрить злокачественность образования. К таким признакам относятся солидная структура, неправильная форма, повышенная или неоднородная эхогенность, нечеткие контуры, отсутствие ободка «Halo», наличие микрокальцинатов и быстрый рост узла.
• Следует отметить, что указанные признаки чаще встречаются при папиллярном раке, а значительно реже — при медуллярном.
• УЗИ лимфатических узлов шеи. Данный метод позволяет выявить увеличенные лимфоузлы с измененной структурой и эхогенностью.
• Ларингоскопия для осмотра голосовых связок и оценки их функции. Это исследование обязательно при осиплости голоса или подозрении на прорастание опухоли в трахею.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) тканей шеи и средостения. Эти исследования помогают уточнить размеры опухоли (выявляют минимальные узлы размером 0,5 см), а также выявляют прорастание в сосуды или трахею и смещение сосудов.
• При медуллярном раке дополнительно назначают УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ печени с контрастированием проводится всем пациентам с метастазами в лимфатических узлах или высоким уровнем кальцитонина для исключения отдаленных метастазов.
• Остеосцинтиграфия применяется при подозрении на метастазы в костях.
• Тонкоигольная биопсия опухоли. Это наиболее точный метод, позволяющий определить, является ли образование доброкачественным или злокачественным. Тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием подвергаются все узлы размером более 1 см.
• Радиоизотопный метод. Используется, если размеры опухоли составляют 1 см и более. Узловые образования по-разному накапливают изотопы (радиоактивный йод и технеций). При злокачественной опухоли наблюдается дефект накопления изотопа, что обозначается как «холодный узел». Однако этот метод не является абсолютно надежным, так как доброкачественные образования также могут демонстрировать подобную картину накопления.
• Молекулярно-генетический анализ. Позволяет выявить онкогенные микроРНК (miRNA) и супрессоры роста опухоли miRNA. Некоторые из этих микроРНК связаны с агрессивными формами опухолей. Мутация BRAFV600E обнаруживается только при папиллярной карциноме. Эти исследования открывают возможности для индивидуального применения таргетной терапии.

Лечение рака щитовидной железы

Терапия опухолей щитовидной железы включает в себя несколько подходов:

• Хирургическое вмешательство — это основной и наиболее радикальный способ лечения.
• Химиотерапевтические процедуры.
• Лучевая терапия.
• Радиоизотопная терапия.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, а также различается по степени эффективности.

Хирургический метод лечения

Данный метод является ключевым при наличии опухолевых образований, и после подтверждения диагноза пациентам рекомендуется незамедлительно проводить операцию. Радикальное хирургическое вмешательство рассматривается как самостоятельный подход на I–IV стадиях различных типов опухолей (как дифференцированных, так и недифференцированных).

Объем хирургического вмешательства определяется в зависимости от гистологического типа опухоли:

• Минимальное вмешательство — это удаление пораженной доли с перешейком ( гемитиреоидэктомия с иссечением перешейка). В ходе этой операции получают достаточное количество ткани для срочного и окончательного гистологического анализа. Такой подход может быть применен при высокодифференцированных раках (папиллярный и фолликулярный) на I и II стадиях у молодых женщин. Обычно это карцинома размером 1 см без метастазов (как местных, так и отдаленных).
• На III стадии высокодифференцированного рака производится удаление пораженной доли, перешейка и части другой доли (это называется субтотальная резекция).
• На IV стадии осуществляется полное удаление железы, клетчатки и центральных лимфоузлов.
• При медуллярной опухоли любого размера выполняется удаление железы и центральная лимфодиссекция (иссечение клетчатки с центральными лимфоузлами).

Во всех случаях хирургического вмешательства проводится осмотр клетчатки перед трахеей и вокруг нее. Если обнаруживаются увеличенные лимфоузлы на шее, клетчатка вместе с лимфоузлами подлежит иссечению. Может быть выполнена одно- или двусторонняя лимфодиссекция. Центральная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов VI уровня) осуществляется при агрессивных гистологических вариантах опухоли. Профилактическая центральная лимфодиссекция выполняется на стадиях T3 или T4 (распространенные формы опухоли). Удаление железы и проведение профилактической центральной шейной диссекции значительно снижают риск рецидивов и обеспечивают 10-летнюю выживаемость у 98% пациентов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может использоваться как дополнение к хирургическому вмешательству, так и в качестве самостоятельного метода лечения.

• Предоперационная лучевая терапия у взрослых применяется исключительно при анапластическом и плоскоклеточном раке. В случае дифференцированного медленно прогрессирующего рака предоперационное облучение нецелесообразно, так как этот тип опухоли имеет низкую чувствительность к радиации.
• Послеоперационное облучение также оправдано при анапластическом, медуллярном и плоскоклеточном раке, особенно если хирургическое вмешательство было недостаточно радикальным.

Предоперационное и послеоперационное облучение осуществляется ежедневно с дозировкой 2 Гр, а общая доза за курс составляет 40-60 Гр. В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется при:

• распространенном дифференцированном раке и рецидиве опухоли;
• опухолях, которые невозможно удалить хирургически;
• нерадикальной первой операции;
• метастазах, которые не накапливают радиоактивный йод;
• паллиативном лечении для облегчения болевого синдрома;
• недифференцированных формах рака.

Химиотерапевтическое лечение

Эффективность химиотерапии при папиллярной и фолликулярной карциноме не была подтверждена, что ограничивает применение данного метода лечения. Химиотерапия рассматривается как последний вариант в арсенале терапии. На протяжении времени предпринимались попытки использовать химиотерапевтические препараты до операции для уменьшения размеров неоперабельной опухоли, а также после хирургического вмешательства для предотвращения метастазирования. В этих целях применялись различные комбинации таких препаратов, как доксорубицин, цисплатин, блеомицин, винкристин, циклофосфан, доцетаксел и 5-фторурацил.

Химиотерапия чаще всего назначается в следующих случаях:

• наличие опухолей, которые невозможно удалить оперативным путем;
• рецидив опухолевого процесса;
• наличие регионарных и отдаленных метастазов;
• необходимость перевода неоперабельной опухоли в операбельную;
• отказ пациента от хирургического вмешательства;
• недифференцированный рак с целью улучшения долгосрочных результатов.

Согласно клиническим рекомендациям 2020 года, противоопухолевое лечение показано исключительно при анапластическом раке с паллиативной целью. В этом случае используются схемы паклитаксел + карбоплатин или доцетаксел + доксорубицин. Также существует вариант химиолучевой терапии, при которой доксорубицин вводится раз в неделю, а лучевая терапия проводится ежедневно с общей дозой 45-70 Гр.

Лечение радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом является важным этапом в терапии папиллярной и фолликулярной карциномы после хирургического вмешательства. Этот метод представляет собой форму лучевой терапии, которая нацелена на уничтожение опухолевых очагов, способных накапливать радиоактивный йод. Йод усваивается как первичной опухолью, так и метастазами, а радиоактивное излучение разрушает раковые клетки. Однако не все виды опухолей способны поглощать йод; например, медуллярный и анапластический рак не реагируют на этот метод, что делает его неэффективным для их лечения. Для оценки чувствительности опухоли к йоду проводится тест с небольшой дозой радиоактивного йода. Если результаты показывают хорошее поглощение, можно переходить к полноценному лечению.

Этот подход положительно сказывается на общей выживаемости пациентов с промежуточным и высоким риском. Каждому больному подбирается индивидуальная схема лечения с различной активностью, варьирующей от 30 мКи до 100 мКи. В случаях высокого риска сначала выполняется радиойодаблация, то есть удаление остаточной ткани с помощью радиоактивного йода, после чего применяется йод с активностью от 100 до 200 мКи, а в некоторых случаях и до 300 МБк, в зависимости от показаний. Для контроля дозы радиации при лечении активностью 120 мКи и выше обязательно проводится дозиметрия. Пациенты получают радиоактивный йод в жидком виде.

Перед началом терапии за месяц до процедуры пациентам отменяют левотироксин. Это необходимо для достижения высокой концентрации тиреотропного гормона, что достигается либо отменой левотироксина, либо стимуляцией тиреотропина альфа в качестве подготовки к радиоактивной йодной терапии. Лечение также требует соблюдения диеты с низким содержанием йода.

Таргетная терапия

Системная целевая терапия включает использование мультикиназных ингибиторов, таких как сорафениб ( Нексавар, Сорафениб, Сорафениб Натив), ленватиниб ( Ленвима) и вандетаниб ( Капрелса). Эти медикаменты способствуют снижению пролиферации опухолевых клеток и замедляют ангиогенез в опухоли. Их применение рекомендуется в случаях, когда опухоли не подлежат хирургическому удалению, имеют значительное распространение, не дают эффекта от радиойодтерапии или продолжают прогрессировать.

Радиойодтерапия считается неэффективной, если в опухолевом очаге отсутствует накопление радиоиода, наблюдается прогрессирование опухоли и нет положительного результата при общей дозе более 600 мКи. Выбор таргетного препарата осуществляется индивидуально, принимая во внимание его эффективность для каждого пациента. Хотя таргетные препараты могут в некоторой степени увеличивать выживаемость, достичь полной ремиссии, как правило, невозможно. Тем не менее, они способствуют улучшению качества жизни и стабилизации заболевания.

Гормонотерапия

Тиреоидные гормоны применяются в супрессивных дозах для лечения дифференцированного рака и при распространении заболевания. Основным препаратом в этом случае является L-тироксин. Этот гормон назначается на длительный срок, без перерывов и в максимально переносимых дозах. В случае возникновения побочных эффектов, таких как нарушения сердечного ритма или тахикардия, дозу следует уменьшить, а также добавить β-блокаторы. Кроме того, гормон используется в качестве заместительной терапии после удаления щитовидной железы. Дозировка L-тироксина подбирается индивидуально, основываясь на уровнях тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов.

Лечение костных метастазов

При высокодифференцированном раке с костными метастазами используется радиоактивный йод с активностью от 150 до 200 мКи. В случае необходимости активность может быть увеличена до 300 мКи. Хирургическое вмешательство для удаления метастаза, а также дистанционное облучение применяются при наличии единичных метастазов в костях или если радиойодтерапия оказывается неэффективной. Для медуллярного рака с метастазами в кости назначаются бисфосфонаты, такие как Зомета, Золедронат, Бонвива, Бондронат, Стронгос, Фосамакс, Осталон и Ризендрос. Эти препараты помогают снизить риск переломов и облегчают симптомы заболевания. В случаях метастазов в головной мозг проводится хирургическое удаление или стереотаксическая лучевая терапия.

Лекарства

Карбоплатин, Доцетаксел, Таксотер, Доксорубицин, Нексавар, Зомета, Фосамакс, Ризендрос.

Процедуры и операции

Виды хирургических вмешательств при раке щитовидной железы:

• полное удаление щитовидной железы (тироидэктомия);
  удаление одной доли (односторонняя лобэктомия);
  одностороннее удаление доли вместе с перешейком (гемитиреодэктомия с резекцией перешейка);
  иссечение шейных лимфатических узлов.

При дифференцированном и недифференцированном раке на стадиях I–IV радикальная операция рассматривается как основной метод лечения. В случае наличия метастазов в лимфоузлах рекомендуется шейная лимфодиссекция. Объем хирургического вмешательства определяется в зависимости от распространенности опухоли, ее морфологического типа и возраста пациента. При медуллярном, плоскоклеточном и недифференцированном раке всегда выполняется полная тиреоидэктомия.

При одиночной микрокарциноме без метастазов и низким риском достаточно удалить одну пораженную долю и перешеек. Если имеются опухоли с метастазами в лимфоузлы, то выполняется удаление щитовидной железы и шейная лимфодиссекция (удаляются узлы 2-6 уровней). При недифференцированном и медуллярном раке с одиночными или множественными метастазами проводится радикальная лимфодиссекция.

Радиойодтерапия применяется после хирургического удаления опухоли для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и удаления йодпозитивных метастазов. Для успешного проведения этого метода лечения необходимо соблюдение следующих условий:

• Полное хирургическое удаление щитовидной железы и метастазов.
  Уровень ТТГ должен быть выше 30 ЕД/л.
  Гормональная терапия должна быть отменена за месяц до процедуры.

У детей

Щитовидная железа у детей обладает высокой чувствительностью к радиационному воздействию и нехватке йода. После Чернобыльской катастрофы, сопровождавшейся выбросом радиоактивных веществ, наблюдается резкий рост заболеваний щитовидной железы, включая рак. У детей рак щитовидной железы встречается реже, чем у взрослых, и составляет всего 1,5% от общего числа опухолей. Исследования показывают, что чем младше ребенок, тем более агрессивным оказывается заболевание — оно может выходить за пределы железы и активно метастазировать. Наиболее часто поражаются глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудистого пучка шеи. Рак щитовидной железы чаще диагностируется у девочек, причем 15% случаев наблюдается у детей младше 6 лет, а наибольшее количество (61%) случаев фиксируется в период полового созревания, в возрасте 11-14 лет.

Одной из особенностей является то, что рак, как правило, выявляется на поздних стадиях. При первичном обращении размеры обнаруженных карцином у детей превышают 4 см. В этом возрасте не наблюдается латентного течения, поэтому даже небольшие опухоли могут представлять серьезную угрозу — они отличаются быстрым и агрессивным развитием. Это связано с тем, что пролиферативные процессы в тканях происходят очень активно, достигая наибольшей интенсивности в период полового созревания. У детей могут встречаться те же виды рака, что и у взрослых, но с определенными особенностями.

Папиллярная карцинома является наиболее распространенной формой. Она характеризуется высокой степенью метастазирования в лимфатические узлы и внутрижелезистой диссеминацией. У детей наблюдается больше случаев карцином, не имеющих капсулы по сравнению со взрослыми, что приводит к быстрому распространению в окружающие ткани. Фолликулярный рак у детей имеет более доброкачественное течение, чем у взрослых, и развивается медленнее. Медуллярный рак считается умеренно дифференцированным и проявляет агрессивное течение, давая метастазы в лимфоузлы шеи. В клинической практике выделяются два варианта: спорадический (70% случаев) и наследственный (30%). Анапластический рак является недифференцированным, что делает прогноз крайне неблагоприятным, однако, к счастью, у детей он встречается очень редко.

Симптомы

Единственным признаком заболевания может быть деформация и асимметрия шеи, вызванные образованием узлов или увеличением лимфоузлов. Метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются в 84% случаев, и в половине ситуаций узлы возникают раньше, чем изменения в железе. При длительном течении болезни может возникнуть затруднение дыхания, так как опухоль начинает прорастать в трахею. Если появляется дыхательная недостаточность, это может указывать на метастатическое поражение легких. Изменение голоса связано с прорастанием опухоли в возвратный нерв.

Отдаленные метастазы у детей чаще всего развиваются в легких, тогда как поражение костей, головного мозга и других органов встречается крайне редко. Метастазы в легких имеют мелкоочаговую и множественную природу, поэтому их сложно выявить с помощью рентгенографии. Большинство из них обнаруживается при радиойоддиагностике, так как это скрытые метастазы. У детей метастазы проявляют более активную динамику, что делает радиойодтерапию более эффективной.

Лечение

Основным способом лечения детей является хирургическое вмешательство. Химиотерапия в детском возрасте не применяется, за исключением случаев паллиативного консервативного лечения, когда операция невозможна или имеются йоднегативные метастазы. Минимально допустимым объемом операции для детей считается удаление пораженной доли щитовидной железы. Однако при органосохраняющих операциях опухоль часто распространяется внутри органа (на другую долю), и могут быть не диагностированные метастазы в лимфатических узлах. Поэтому такие операции имеют высокий риск рецидивов в течение первых 1,5 лет, а повторное вмешательство может быть связано с техническими сложностями.

Большинство специалистов предпочитают проводить полное удаление щитовидной железы, так как у детей часто наблюдается мультицентрический рост дифференцированных опухолей, и опухолевые очаги могут быть обнаружены в удаленной ткани.

Удаление железы вместе с лимфатическими узлами центральной зоны шеи показано в следующих случаях:

• если диаметр очага превышает 1 см;
• при наличии многофокусной опухоли;
• при обнаружении метастазов;
• при медуллярном и анапластическом раке.

Детям с мутацией гена RET и риском развития синдрома МЭН рекомендуется профилактическая тиреоидэктомия, так как у них высока вероятность возникновения медуллярного рака. В зависимости от типа мутации выделяют три уровня риска агрессивности медуллярного рака: наивысший, высокий и умеренный. Сроки удаления железы зависят от этого: в первом случае — в первые месяцы жизни, во втором — до 5 лет, в третьем — после 5 лет.

Дистанционная лучевая терапия применяется при инвазии опухоли в соседние органы, если ее невозможно удалить. Химиотерапия не рекомендуется, но может быть использована в случае прогрессирования заболевания и невозможности провести операцию или радиойодтерапию. Таргетная терапия для детей не рекомендуется, так как эффективность и безопасность этих препаратов не были изучены. Таргетные препараты обладают цитостатическим действием и нацелены на белки, участвующие в прогрессии и метастазировании опухоли.

При беременности

При обнаружении высокодифференцированных форм рака прерывание беременности не рекомендуется. В таких случаях предпочтительно проводить оперативное вмешательство, которое, как правило, откладывается до послеродового периода. Если высокодифференцированная карцинома подтверждена с помощью цитологии на ранних сроках, опухоль подлежит наблюдению (УЗИ выполняется раз в три месяца). В случае значительного увеличения опухоли или изменений в лимфоузлах может быть рассмотрен вопрос о проведении операции во втором триместре (до 24 недели).

Если женщина до беременности проходила лечение от рака, решение о возможности зачатия принимается индивидуально: после хирургического вмешательства можно сразу планировать беременность, а после радиойодтерапии — только через полгода. После операции важно назначить гормоны для заместительной терапии и поддерживать эутиреоз (уровень ТТГ должен быть до 2,5 мЕд/л). Контроль уровня ТТГ во время беременности осуществляется каждые 1,5-2 месяца. Если мужчина прошел радиойодтерапию, ему не следует продолжать род в течение 4 месяцев.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный результат наблюдается через 14 дней
• Сроки: на постоянной основе
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Рацион питания пациентов должен соответствовать диетическому Столу №15, который по сути не отличается от обычного рациона больного. Специальное питание становится необходимым после хирургического вмешательства — в этот период назначается Стол №1, который предполагает механическое и химическое щажение органов.

Профилактика

• Обеспечение достаточного уровня потребления йода в регионах, где наблюдается дефицит этого элемента, особенно в критические периоды, такие как детство, подростковый возраст и беременность.
• Мониторинг состояния здоровья пациентов из группы риска, включая тех, кто страдает от гипотиреоза, узлового зоба и гиперплазии щитовидной железы, а также тех, кто проживает в зонах с повышенной радиацией или работает в ядерной медицине, энергетике, а также в добыче нефти и газа.
• Проведение обязательной биопсии узловых образований.
• Консультация с онкологом при наличии узловых образований в щитовидной железе.
• Выявление генетической мутации RET. Пациентам с высоким риском наличия таких мутаций рекомендуется проводить профилактическое удаление щитовидной железы на самых ранних сроках, в том числе в первые месяцы жизни.

Последствия и осложнения

• Сужение гортани.
• Кровотечение из новообразования.
• Сужение пищевода.
• Ущерб яремной вене.
• Аномальные переломы при метастазах в костях.
• Прорастание в предпозвоночную фасцию.
• Ущерб сонной артерии.

Прогноз при раке щитовидной железы

Каждая опухоль щитовидной железы проявляет свои особенности, и прогноз после хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и возраста пациента. Какова же продолжительность жизни после операции при раке щитовидной железы? В среднем, при высокодифференцированных формах заболевания 92% пациентов живут 10 лет.

• Папиллярный рак демонстрирует наивысшие показатели выживаемости — 94% пациентов доживают до 10 лет.
• Фолликулярный рак имеет несколько меньший показатель — менее 85%.
• При недифференцированном (анапластическом) раке пациенты, как правило, не доживают до 5 лет.

Если рассматривать возраст пациентов, то наилучшие результаты наблюдаются у лиц до 29 лет, а также у женщин, у которых прогноз оказывается более благоприятным по сравнению с мужчинами.

Список источников

• Клинические рекомендации по медуллярному раку щитовидной железы. 2020 год.
• Бржезовский В. Ж., Ломая М. В. Комбинированные хирургические вмешательства при распространенном раке щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. — 2014. — Вып. 4. — С. 4–7.
• Руководство по химиотерапии онкологических заболеваний. Переводчикова Н.И., Горбунова В.А. Москва, 2015 год.
• Фисенко Е.П., Сыч Ю.П., Ветшева Н.Н. О классификации TI-RADS и стратификации признаков рака щитовидной железы на основе ультразвукового исследования // MEDICAL VISUALIZATION 2017, Т. 21, № 5, С. 29-38.
• Новосад С. В., Рогова М. О., Мартиросян Н. С., Петунина Н. А. Современные модели прогностики и стратификации риска рака щитовидной железы // Доктор.Ру. 2016. № 8 (125) — № 9 (126), С. 52–56.

Психологические аспекты и поддержка пациентов

Рак щитовидной железы, как и любое другое онкологическое заболевание, может оказывать значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов. Диагноз рака часто становится шоком для человека, вызывая широкий спектр эмоций, включая страх, тревогу, депрессию и даже гнев. Психологические аспекты, связанные с этим заболеванием, требуют особого внимания как со стороны медицинских работников, так и со стороны близких людей.

Первоначальная реакция на диагноз может варьироваться от отрицания до полной подавленности. Многие пациенты испытывают страх перед неизвестностью, беспокойство о будущем и о том, как болезнь повлияет на их жизнь и жизнь их близких. Важно отметить, что такие чувства нормальны и являются частью процесса принятия диагноза. Однако, если эти эмоции становятся подавляющими, может потребоваться профессиональная помощь.

Поддержка со стороны семьи и друзей играет ключевую роль в процессе адаптации пациента к новому состоянию. Эмоциональная поддержка, понимание и готовность выслушать могут значительно облегчить переживания пациента. Близкие могут помочь создать атмосферу, в которой пациент будет чувствовать себя комфортно, делясь своими страхами и переживаниями.

Психологическая поддержка может включать в себя как индивидуальные консультации с психологом или психотерапевтом, так и участие в группах поддержки. Группы поддержки предоставляют возможность общаться с людьми, которые сталкиваются с аналогичными проблемами, что может помочь снизить чувство изоляции и одиночества. В таких группах пациенты могут делиться своими переживаниями, получать советы и находить поддержку в сложные времена.

Кроме того, важно учитывать, что лечение рака щитовидной железы может включать хирургическое вмешательство, радиотерапию и гормональную терапию, что также может оказывать влияние на психоэмоциональное состояние пациента. Изменения в внешности, физическом состоянии и уровне энергии могут вызывать дополнительные стрессы и беспокойства. Поэтому важно, чтобы медицинские работники обращали внимание не только на физическое состояние пациента, но и на его психологическое благополучие.

Методы релаксации, такие как медитация, йога и дыхательные упражнения, могут быть полезны для снижения уровня стресса и тревоги. Эти практики помогают пациентам сосредоточиться на настоящем моменте и могут способствовать улучшению общего самочувствия. Также стоит рассмотреть возможность использования методов когнитивно-поведенческой терапии, которые могут помочь пациентам изменить негативные мысли и установки, связанные с их заболеванием.

В заключение, важно понимать, что рак щитовидной железы — это не только физическое заболевание, но и серьезное психологическое испытание. Поддержка, понимание и внимание к эмоциональным потребностям пациента могут значительно улучшить качество его жизни и помочь в процессе выздоровления. Психологические аспекты лечения рака должны быть неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению, что позволит пациентам не только справиться с болезнью, но и восстановить уверенность в себе и своих силах.

Вопрос-ответ

Какие симптомы могут указывать на рак щитовидной железы?

Симптомы рака щитовидной железы могут включать увеличение щитовидной железы (зоб), появление узлов или опухолей на шее, затрудненное глотание или дыхание, изменения голоса, такие как охриплость, а также боль в области шеи. Однако многие из этих симптомов могут быть связаны и с другими заболеваниями, поэтому важно обратиться к врачу для диагностики.

Как диагностируется рак щитовидной железы?

Диагностика рака щитовидной железы обычно начинается с физического осмотра и сбора анамнеза. Врач может назначить ультразвуковое исследование для оценки узлов в щитовидной железе, а также биопсию для получения образца ткани, который будет исследован на наличие раковых клеток. Дополнительно могут быть проведены анализы на уровень гормонов щитовидной железы и другие визуализирующие исследования.

Каковы основные методы лечения рака щитовидной железы?

Основные методы лечения рака щитовидной железы включают хирургическое удаление опухоли, радиотерапию и гормональную терапию. В зависимости от стадии заболевания и типа рака, врач может рекомендовать комбинацию этих методов. Важно обсудить все варианты лечения с онкологом для выбора наиболее подходящего подхода.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Раннее выявление рака щитовидной железы значительно увеличивает шансы на успешное лечение. Обсуждайте с врачом необходимость ультразвукового исследования и анализов на гормоны щитовидной железы, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям этой железы.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на изменения в вашем организме. Симптомы, такие как увеличение щитовидной железы, изменения в голосе, затрудненное глотание или постоянная усталость, могут быть признаками проблем с щитовидной железой. Не игнорируйте эти симптомы и обращайтесь к врачу при их появлении.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни. Правильное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек могут помочь укрепить иммунную систему и снизить риск развития рака. Включайте в свой рацион продукты, богатые йодом, селеном и витаминами, которые поддерживают здоровье щитовидной железы.

СОВЕТ №4

Обучайтесь и информируйтесь. Знание о раке щитовидной железы, его симптомах, методах диагностики и лечения поможет вам принимать обоснованные решения о своем здоровье. Читайте специализированные материалы, посещайте семинары и общайтесь с медицинскими специалистами для получения актуальной информации.