Гемофилия: причины, симптомы и лечение

Гемофилия — редкое генетическое заболевание, нарушающее свертывание крови и способное вызывать опасные кровотечения. Также известная как «царская болезнь», гемофилия передается по наследству и требует особого ухода. В статье рассмотрим основные симптомы гемофилии, ее проявления у детей и влияние на продолжительность жизни. Понимание гемофилии и ее последствий важно для пациентов, их семей и медицинских специалистов, так как это способствует своевременной диагностике и эффективному управлению заболеванием.

Общие сведения

Гемофилия — что это за заболевание? Гемофилия (латинское название — haemophilia) представляет собой наследственное заболевание, связанное с дефицитом (уменьшением активности) плазменных факторов свертывания крови (VIII — гемофилия А или IX — гемофилия В). Это состояние проявляется геморрагическим синдромом, который характеризуется снижением свертываемости крови и повышенной предрасположенностью к кровоизлияниям и кровотечениям. Факторы свертывания крови — это белки, содержащиеся в тромбоцитах и плазме, которые обеспечивают процесс свёртывания.

В норме уровень активности факторов свертывания крови колеблется от 50 до 150%.

Наследование гемофилии происходит по Х-сцепленному рецессивному типу, и в большинстве случаев (примерно 70%) наблюдается положительный семейный анамнез. Заболевание вызвано мутациями в генах FIX (Xq27) или FVIII (Xq28). Реже встречаются случаи, когда заболевание возникает без семейной предрасположенности из-за спорадических мутаций. Спорадическая мутация может произойти во время овуляции или сперматогенеза в любом поколении и оставаться скрытой у женщин-носителей, пока ген гемофилии не передастся мальчику. При этом мутации в гене происходят в 4-5 раз чаще в процессе сперматогенеза, чем в оогенезе. Таким образом, в 80-85% спорадических случаев заболевания матери являются носителями мутации, возникшей в зародышевых клетках отца. Существует также связь между возрастом отца и риском передачи мутации дочерям: средний возраст отца составляет 40 лет.

Гемофилия (недостаток свёртываемости крови) — это довольно редкое заболевание, с частотой заболеваемости от 7 до 15 случаев на 100 000 населения в год. При этом на гемофилию А (ГА) приходится 78-88% всех случаев заболевания. В большинстве случаев гемофилией страдают мужчины, тогда как женщины выступают в роли носителей (кондукторов) гена гемофилии и передают его своим сыновьям.

Редкие случаи гемофилии могут наблюдаться и у женщин, если они унаследовали ген от больного отца и носителя от матери, или у женщин с мутацией на одной хромосоме при неактивном гене на другой (болезнь Шерешевского-Тёрнера). В исключительных случаях могут проявляться клинические симптомы у некоторых женщин-носителей фактора свертывания крови (FIX) или мутации гена фактора свертывания крови (FVIII).

Согласно схеме наследования гемофилии, вероятность рождения сыновей без признаков или с признаками гемофилии у женщин-носительниц патологического гена и здорового мужчины составляет 50:50. У некоторых дочерей может проявляться симптоматика заболевания, а вероятность рождения дочери-переносчика гена также составляет 50%. Мужчина, страдающий гемофилией, может зачать здоровых детей с женщиной, не являющейся носительницей измененного гена, однако все дочери будут носителями заболевания.

Кроме наследственных форм гемофилии, существуют также приобретенные формы (болезнь Розенталя), которые связаны с дефицитом фактора XI и относятся к редким коагулопатиям. Приобретенные формы гемофилии встречаются крайне редко и развиваются из-за появления антител к факторам свертывания, что характерно для аутоиммунных и миелопролиферативных заболеваний, гиперчувствительности к лекарствам, кожным заболеваниям и беременности. Приобретенная гемофилия чаще всего встречается у людей в возрасте 69-80 лет, но среди женщин она может проявляться и в репродуктивном возрасте. В целом распространенность приобретенной гемофилии составляет 1,5 случая на 1 миллион населения в год.

В литературе гемофилия А часто называется «викторианской» или «царской болезнью», так как она появилась в России благодаря потомкам королевы Виктории, и ею страдал сын Николая II, Алексей. Ген, вызывающий заболевание, был унаследован матерью ребенка (Александрой Фёдоровной, внучкой Виктории), которая передала его сыну. Распространению гемофилии среди европейских монархов способствовали также браки между близкими родственниками, практиковавшиеся для укрепления династий и политических альянсов, что хорошо известно из истории различных монархий.

Врачи подчеркивают, что гемофилия — это наследственное заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови. Специалисты отмечают, что пациенты с этой патологией подвержены повышенному риску кровотечений, что требует постоянного контроля и лечения. Важным аспектом является ранняя диагностика, которая позволяет начать терапию на этапе, когда риск осложнений минимален. Врачи рекомендуют регулярные обследования и индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывая его уникальные потребности. Современные методы лечения, включая замену недостающих факторов свертывания, значительно улучшили качество жизни больных. Однако, несмотря на достижения медицины, врачи акцентируют внимание на необходимости образовательных программ для пациентов и их семей, чтобы повысить осведомленность о заболевании и его управлении.

https://youtube.com/watch?v=ZCe7QG4lG1w

Патогенез

Патогенез гемофилии обусловлен нехваткой плазменных факторов свертывания крови (VIII, IX, XI), что приводит к нарушению процесса коагуляции в внутреннем звене гемостаза, а именно к образованию тромбопластина. Это, в свою очередь, вызывает отсроченный тип кровоточивости, связанный с образованием гематом. Первый этап свертывания крови — это образование тромбопластина, который происходит нормально только при наличии достаточного количества факторов VIII и IX. Этот процесс занимает 12-15 минут, а последующее свертывание крови после активации тромбопластина происходит практически мгновенно.

Нарушение плазменной фазы гемостаза является причиной специфического типа кровоточивости, характерного для гемофилии. Кровотечение может отсутствовать сразу после травмы, так как первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный) работает нормально, что позволяет сформировать первичный тромб.

Однако первичный тромб не способен полностью остановить кровотечение, что приводит к проблемам со вторичным гемостазом — образованием фибринового (окончательного) тромба. В результате кровотечение может возобновиться и проявиться внезапно через несколько часов или на следующий день после травмы или хирургического вмешательства. При этом, несмотря на длительность кровотечения, увеличение объема потерянной крови не наблюдается, что является характерной чертой данного состояния. На рисунке ниже схематически представлен патогенез гемофилии.

Классификация

Существует несколько видов гемофилии:

• Гемофилия А — связана с наследственным недостатком антигемофильного глобулина (фактора VIII);
• Гемофилия В (также известная как болезнь Кристмаса) — вызвана дефицитом фактора Кристмаса (фактора IX свертывания крови);
• Гемофилия С — редкий тип заболевания, обусловленный нехваткой фактора XI;
• Гемофилия А+ В — крайне редкий случай (встречаемость 1-1,5%), при котором наблюдается сочетанный дефицит факторов VIII и IX.

Классификация гемофилий А и В осуществляется по степени тяжести, которая определяется активностью FVIII и FIX. В этой связи выделяют три степени тяжести:

• Легкая форма (активность фактора свертывания крови составляет 5-50%). Обычно серьезные кровотечения возникают редко, в основном при значительных травмах или хирургических операциях.
• Средняя степень тяжести (активность фактора свертывания крови колеблется от 1 до 5%). Возможны спонтанные кровотечения, а также сильные кровотечения при операциях или травмах. Геморрагический синдром умеренной степени проявляется, как правило, в дошкольном возрасте, с обострениями 2-3 раза в год.
• Тяжелая форма (активность фактора свертывания крови менее 1%). Характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, спонтанными и посттравматическими кровотечениями, преимущественно в мышцах и суставах, реже — во внутренних органах. Данная форма диагностируется в 60-70% случаев и у детей проявляется уже в раннем возрасте с развитием тяжелого геморрагического синдрома.

Гемофилия — это заболевание, о котором многие слышали, но не все понимают его суть. Люди часто говорят о том, как это влияет на жизнь пациентов и их семей. Некоторые отмечают, что гемофилия требует постоянного контроля и внимательного отношения к здоровью. Родители детей с этим диагнозом делятся своими переживаниями, рассказывая о сложностях, связанных с лечением и необходимостью избегать травм.

Многие подчеркивают важность информирования общества о гемофилии, чтобы развеять мифы и стереотипы. Некоторые пациенты говорят о том, как поддержка друзей и близких помогает им справляться с психологическими трудностями. В то же время, есть и те, кто сталкивается с предвзятостью и недостатком понимания со стороны окружающих. В целом, разговоры о гемофилии подчеркивают необходимость повышения осведомленности и поддержки для людей, живущих с этим заболеванием.

https://youtube.com/watch?v=gJ2QHN-6rZU

Причины

Основной причиной возникновения гемофилии А и В являются мутации генов, расположенные на Х-хромосоме в области длинного плеча (q27-q28). Примерно 70-75% пациентов имеют геморрагический синдром в семейной истории (у близких родственников), в то время как у 25-30% случаев заболевание не передается по наследству, что указывает на наличие спонтанных мутаций в генах Х-хромосомы.

Установлено, что ген, ответственный за синтез фактора VIII, находится в локусе Xq28 на длинном плече Х-хромосомы и состоит из 25 интронов и 26 экзонов. Длина этого гена составляет около 186 тысяч пар оснований ДНК. Мутации в данном гене могут проявляться различными способами: через делеции, дупликации, добавление новых оснований и сдвиги рамки считывания. Наиболее часто встречаются инверсии последовательностей нуклеотидов, особенно инверсия интрона 22 гена фактора VIII, что приводит к снижению уровня этого фактора и вызывает выраженные клинические проявления.

Ген фактора IX располагается на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq27 и включает 7 интронов и 8 экзонов. Мутации в гене фактора IX происходят в 7-10 раз реже, чем в гене фактора VIII. В случаях тяжелой формы гемофилии часто наблюдаются два типа генных мутаций.

Симптомы

Степень выраженности клинических симптомов и нарушений гемостаза зависит от активности фактора в крови, однако в практике медицины не всегда наблюдается прямая связь между клиническими проявлениями заболевания и лабораторными показателями. Симптомы гемофилии проявляются геморрагическим синдромом, который чаще всего выражается в виде гемартрозов, составляющих 70-80% случаев гемофилии, а также гематом и кровотечений. Характерной чертой является частое повторение геморрагического синдрома, а его особенностью — несоответствие тяжести травмы и степени кровотечения.

https://youtube.com/watch?v=yrpL6RdKiEw

Гемартрозы

Гемартрозы, или кровоизлияния в суставы, являются характерным признаком данного заболевания, при этом основным источником кровотечений служит суставная сумка. Если не предоставить своевременное и адекватное лечение, кровотечение может продолжаться до тех пор, пока сустав не заполнится кровью полностью. У детей младшего возраста такие кровоизлияния встречаются довольно редко. Однако с возрастом ребенка, увеличением его физической активности и нагрузок на суставы, частота гемартрозов значительно возрастает. Наиболее часто наблюдаются гемартрозы коленных (48%), локтевых (24%) и голеностопных (16%) суставов, в то время как плечевые и тазобедренные суставы поражаются реже (5-8%), а мелкие суставы стоп и кистей страдают еще реже. Случаи гемартроза в суставах позвоночника встречаются крайне редко. Обычно, в зависимости от тяжести заболевания и возраста пациента, может поражаться от одного до восьми-десяти суставов.

Кровоизлияние в суставы зачастую возникает без видимых причин. Характерными признаками являются быстрое увеличение объема сустава, локальная гиперемия и гипертермия, а также резкая болезненность и напряжение кожи над суставом. На представленном ниже рисунке можно увидеть клинические проявления гемартроза в зависимости от объема кровоизлияния в суставную полость.

Нарушается функция сустава, формируется контрактура: движения в пораженном суставе становятся ограниченными, сустав деформируется, и при распрямлении конечности принимает неправильные формы. После первых кровоизлияний кровь в синовиальной полости обычно рассасывается медленно и постепенно, а функция сустава восстанавливается. Однако при частых кровоизлияниях в один и тот же сустав может развиваться реакция, приводящая к постепенному возникновению артрита, и такой сустав часто называют «суставом-мишенью».

При частых гемартрозах и отсутствии своевременной и адекватной заместительной терапии может развиться гемофилическая артропатия, которая представляет собой стойкие деформации суставов. Постепенно артроз начинает поражать хрящ и капсулу сустава, а затем патологический процесс охватывает мягкие ткани и прилегающие кости. Воспаленная синовиальная оболочка утолщается, а местные сосуды становятся более уязвимыми, что приводит к повторным кровоизлияниям. Развивающийся фиброз капсулы и окружающих тканей деформирует сустав и значительно ограничивает его подвижность. Под воздействием протеолитических ферментов происходит разрушение хряща (дегенерация хряща), а в прилегающей кости развивается остеопороз с образованием кист, заполненных студенистой жидкостью.

Мышцы, окружающие сустав, постепенно атрофируются, что увеличивает нагрузку на сустав. При гемофилической артропатии выделяют несколько форм гемартроза: острый гемартроз (первичный, рецидивирующий); постгеморрагический синовит (острый, подострый, хронический); деформирующий остеоартроз; анкилоз (фиброзный или костный). Как правило, раннее возникновение гемартрозов приводит к устойчивым повреждениям суставных поверхностей и их компонентов, а развитие множественных артропатий может привести к глубокой инвалидизации пациента.

Гематомы

Гемофилия также проявляется в виде гематом, которые могут возникать в различных местах (межмышечные, подкожные, поднадкостничные, ретроперитонеальные, субсерозные и другие). Эти гематомы имеют выраженную склонность к распространению. Кровь, попавшая в ткани, долго остается в жидком состоянии, что облегчает ее распространение в соседние области и вдоль фасций. Процесс рассасывания гематом происходит медленно.

Наибольшую опасность для жизни пациента представляют ретроперитонеальные гематомы, симптомы которых могут напоминать клиническую картину острого аппендицита. Субсерозные гематомы могут приводить к частичной непроходимости кишечника, так как они часто сдавливают стенки кишечника и мешают содержимому проходить в его просвет. Кроме того, крупные гематомы могут сжимать важные артерии и нервные стволы, что приводит к нарушениям кровообращения и чувствительности. Сжатие сосудов гематомой может также вызвать некроз тканей и образование «гемофилических псевдоопухолей».

Клинически процесс образования гематом может сопровождаться как местными симптомами (боль, ощущение жара, покалывание или онемение, ограничение движений из-за мышечного спазма), так и общими проявлениями (слабость, недомогание, нарушения аппетита и сна, лихорадка при рассасывании гематомы). При значительном излитии крови может развиться анемия.

Кровотечения

У пациентов с гемофилией кровотечения возникают часто и могут быть обильными и продолжительными, происходя в любое время суток. Частота таких эпизодов во многом зависит от степени тяжести заболевания. Например, у больных с тяжелой формой гемофилии А количество кровотечений может составлять от 15 до 35 раз в год и более. В то же время, у пациентов с легкой или среднетяжелой формой гемофилии А и В случаи кровотечений наблюдаются значительно реже. Обычные методы остановки кровотечений, как правило, оказываются неэффективными.

Кровотечения делятся на наружные (из слизистых ротовой полости, десен, носа), которые встречаются в 75% случаев, и внутренние (в почках, желудочно-кишечном тракте, кровоизлияния в головной мозг или его оболочки), которые возникают реже и, как правило, после травм или медицинских процедур. Длительные почечные кровотечения наблюдаются у 14-30% пациентов с тяжелой формой гемофилии, причем гематурия чаще всего возникает спонтанно и может привести к анемии. Обычно внутренние кровотечения сопровождаются выраженной болью. Кровотечения классифицируются на две группы в зависимости от степени угрозы для жизни: жизнеугрожающие и обычные.

К жизнеугрожающим кровотечениям относятся те, которые затрагивают жизненно важные органы. Их частота составляет 5-10%, однако они могут приводить к параличам или даже летальным исходам (например, кровоизлияния в спинномозговой канал, мозговые оболочки, головной мозг или желудочно-кишечный тракт). Особенно опасным является ретрофарингеальное кровотечение, так как скопление сгустков крови в верхних дыхательных путях может вызвать удушье. Часто тяжесть кровоизлияния не соответствует степени травмы, и кровотечения могут проявляться с задержкой (от 6 до 12 часов или даже суток) после травмы, в зависимости от уровня дефицита фактора. Это связано с тем, что первичная остановка кровотечения осуществляется за счет сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, функции которого при гемофилии остаются неизменными.

Анализы и диагностика

Диагностика гемофилии основывается на анализе семейного анамнеза, физикальном обследовании (выявление у пациента признаков кожного геморрагического синдрома, таких как множественные гематомы и экхимозы различной степени выраженности), клинических проявлениях (поражения суставов, проявляющиеся отеками, деформациями, локальным повышением температуры кожи, ограничением подвижности суставов, гипотрофией мышц конечностей и других симптомах), а также на результатах лабораторного коагулологического исследования (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, время свертывания крови, концентрация фибриногена по Клауссу, снижение уровня фактора VIII/IX и другие показатели). В некоторых случаях может быть проведено молекулярно-генетическое исследование.

Для оценки степени повреждения суставов и состояния органов, где могут возникать обильные кровотечения (таких как почки, желудок, кишечник), выполняются рентгенологические исследования, УЗИ, КТ или МРТ суставов и мягких тканей, органов грудной и брюшной полости, мочевыводящих путей, головного мозга, а также эзофаго-гастро-дуоденоскопия и колоноскопия.

Чаще всего диагноз гемофилия устанавливается в раннем детском возрасте, когда ребенок начинает ходить, и родители замечают, что у него возникают проблемы со свертываемостью крови.

Средний возраст для постановки диагноза «гемофилия» в тяжелой форме составляет 9 месяцев; для среднетяжелых форм — 22 месяца, а легкие формы заболевания диагностируются у детей в более позднем возрасте, обычно после инвазивных процедур или удаления зубов. Скрининговым тестом на нарушения свертывающей системы является время свертывания, и при его удлинении проводятся дополнительные исследования уровня факторов в крови, что позволяет установить диагноз «гемофилия» и определить степень тяжести заболевания.

Лечение

Гемофилия — это серьезное и хроническое заболевание, которое, хотя и не поддается полному излечению, при правильном и своевременном лечении может предотвратить инвалидность и преждевременную смерть. Основной метод терапии гемофилии заключается в заместительном введении концентратов тех факторов свертывания, которые отсутствуют у пациента. Эти препараты могут быть как получены из плазмы доноров (концентрат FVIII, FIX, VIII+vWF), так и рекомбинантными (например, Адвейт, Когенэйт ФС, Рефакто АФ, Иннонафактор, НовоСэвен, Бенефикс, Нувик, РеФакто АF). При этом нет предпочтений в выборе препаратов из разных групп. Все они вводятся внутривенно капельно. Лечение, безусловно, улучшает состояние пациента, предотвращая кровотечения и спонтанные кровоизлияния, а также замедляя прогрессирование изменений в костно-суставной системе.

Существует несколько подходов к лечению гемофилии:

• профилактическое (первичная и вторичная профилактика);
• лечение острых состояний;
• лечение «по требованию» в домашних условиях;
• ортопедическая терапия;
• физиотерапия и лечебная физкультура.

Профилактическое заместительное лечение концентратами факторов является необходимым для пациентов с тяжелой и средней формами гемофилии. Это ключевое направление для детей в возрасте от 2 до 17 лет, когда происходит активный рост. При тяжелом течении заболевания такое лечение может продолжаться длительное время и зависит от возраста пациента. Профилактика начинается с раннего детства, сразу после первого кровотечения или гемартроза. У взрослых чаще применяется лечение «по требованию», чтобы предотвратить опасные кровотечения.

Профилактическое лечение разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей пациента: выбирается тип фактора, дозировка и частота введения, чтобы минимизировать риск кровотечений и продолжительность курса. Первичная профилактика эффективна для предотвращения осложнений со стороны суставов и замедляет прогрессирование заболеваний суставов. Поскольку препараты вводятся часто и регулярно, пациентам устанавливаются венозные катетеры, иногда центральные венозные катетеры.

В рамках профилактического лечения внутривенно капельно вводятся:

• При гемофилии А препарат FVIII в дозе 20-40 МЕ/кг 3 раза в неделю.
• При гемофилии В препарат FIX в дозе 25-40 МЕ/кг 2 раза в неделю.

Профилактическое введение рекомендуется проводить утром, чтобы максимальный уровень фактора был достигнут в дневное время, когда пациент наиболее активен. Родственников пациентов обучают проведению инфузий в домашних условиях и правильному уходу за венами. Поддержание уровня фактора свертывания на уровне 2-5% является достаточным для многих пациентов и позволяет вести полноценную жизнь. Постоянная заместительная терапия требует лабораторного контроля (определяется активность дефицитного фактора и тест восстановления его).

Использование низкой дозы или несоблюдение режима может снизить эффективность лечения и ухудшить состояние пациента. В то же время, слишком высокая доза может привести к развитию тромбозов. Вторичная профилактика может быть ранней (если начинается с 5 лет) и поздней (если начинается с 10 лет). Она замедляет развитие артропатий и обеспечивает активную жизнедеятельность. В случае различных состояний ( почечное кровотечение, гемартроз, кровоизлияние в мышцы, кровоизлияние в мозг, кишечные кровотечения) крайне важно незамедлительное проведение заместительной терапии — в течение первого часа после травмы или появления признаков кровоизлияния, чтобы избежать значительных кровопотерь.

При легкой степени гемофилии А в различных ситуациях может быть эффективна гемостатическая терапия:

• Препарат Десмопрессин, который увеличивает активность FVIII. Его вводят внутривенно, подкожно или в виде назального спрея. Препарат применяется однократно в течение 1-2 дней.
• Ингибиторы фибринолиза ( аминокапроновая кислота, Амбен, Транексам, Памба, Санксамик, Траместон, Троксаминат, Полигемостат) используются в дополнение к основному лечению. Они эффективны при кровотечениях из слизистых оболочек.
• Местные гемостатические препараты (гемостатические и желатиновые губки, порошки и пластины: Гемостаз, Оксицелодекс, Пентафарм, Тромбин, Серджисел, Желпластан, Спонжель, ТахоКомб, Колластат, Тахотоп, Коллал).

Эти препараты можно использовать совместно с заместительной терапией при удалении зубов, лечении ран и даже во время операций на паренхиматозных органах.

Перспективным направлением является использование моноклонального антитела эмицизумаб (препарат Гемлибра), который имитирует функции недостающего фактора VIII. Он связывает фактор IXа с X, восполняя отсутствующий фактор. Этот препарат рассматривается как профилактическое средство для пациентов с гемофилией А, имеющих ингибиторы к фактору, а также при их отсутствии. Вводится подкожно с различной частотой — один раз в неделю, раз в две или четыре недели. В странах ЕС и России Гемлибра разрешена только для пациентов с гемофилией А ингибиторной формы.

Ситуация с лечением осложняется, если у пациента развиваются ингибиторы факторов свертывания, что является серьезным осложнением, возникающим в процессе терапии. Чаще всего ингибиторы появляются при тяжелой форме гемофилии А (до 30%), а при тяжелой форме гемофилии В они встречаются только у 3-5% пациентов. Ингибиторы обычно развиваются в первые дни после начала введения фактора (50-100 дней) или после введения больших доз во время операции. Ингибиторы — это антитела, вырабатываемые иммунной системой, которые связываются с введенным фактором и блокируют его действие. В результате этого уровень фактора не достигается, и контролировать кровотечения становится невозможно. Пациентам приходится увеличивать дозу и частоту введения, но это часто оказывается неэффективным. Поэтому в первые 20 дней необходимо определять уровень ингибитора каждые 5 дней, затем — каждые 10 дней, а до 150 дня введения — дважды в год.

Пациентам назначается подавление ингибиторов с помощью иммуносупрессивных препаратов ( Преднизолон, Азатиоприн или Мабтера). Для остановки кровотечений применяются препараты шунтирующего действия:

• антиингибиторный коагулянтный комплекс;
• препарат НовоСэвен.

Лекарства

НовоСэвен

• Компоненты свертывания крови: концентрат FVIII, FIX, VIII+vWF, Адвейт, Когенэйт ФС, Рефакто АФ, Иннонафактор, НовоСэвен, Бенефикс, Нувик, РеФакто АF.
• Моноклональные антитела: Гелимбра.

Процедуры и операции

Основным проявлением гемофилии являются периодические кровотечения в суставы, что приводит к развитию артропатии и синовита. Поэтому лечение этих осложнений, связанных с опорно-двигательным аппаратом, является необходимым. Поражение суставов существенно ограничивает физическую активность и социальную адаптацию пациентов. Реабилитация осуществляется в санаториях и на бальнеологических курортах. В программу восстановительных мероприятий входят:

• Ультразвуковая терапия.
• Лекарственный ультрафонофорез.
• Электрофорез медикаментов.
• Индуктотермия.
• Переменное магнитное поле.
• Лечебные ванны.
• Комплекс восстановительной гимнастики.

В случаях запущенной формы заболевания может потребоваться эндопротезирование суставов. Чаще всего заменяют тазобедренные и коленные суставы, реже — плечевые, локтевые и голеностопные. В России пациенты могут пройти процедуру замены сустава в нескольких федеральных центрах, специализирующихся на лечении гемофилии, а также в клиниках, где проводятся такие операции. В Москве помощь в организации лечения оказывают благотворительные организации, такие как «Общество больных гемофилией», которое сотрудничает с отделом гемофилии ФГБУ НМИЦ гематологии. В НМИЦ доступны как консервативные методы лечения, так и реконструктивные операции, включая эндопротезирование суставов. Лечение осуществляется по квотам с использованием импортных эндопротезов.

Гемофилия у детей

Приобретенная форма гемофилии у детей встречается крайне редко, в то время как врожденные варианты наблюдаются значительно чаще. У новорожденных тяжелая гемофилия может проявляться через кровоизлияния в головной мозг и кровотечения из остатка пупка. В первые дни жизни проявляется только тяжелая форма — это выражается в обширной кефалогематоме и значительных кровоизлияниях в ткани после инъекций. По степени опасности у новорожденных кровотечения располагаются в следующем порядке: церебральные, внутримышечные, в слизистые оболочки и кожные. Кровоизлияния в головной мозг наблюдаются у 10% новорожденных и могут быть подтверждены с помощью ультразвукового исследования.

Церебральные кровотечения представляют особую опасность, если гемофилический анамнез не был установлен до родов. Легкая и средняя формы гемофилии у грудничков часто остаются незамеченными, но могут проявляться длительными скрытыми кровотечениями, что приводит к серьезной анемии. Средний возраст, в котором ставится диагноз тяжелой гемофилии, составляет 8-9 месяцев (в это время появляются обширные гематомы и продолжительные кровотечения), а для средней степени — 1,5-2 года. Время появления первых симптомов связано с тяжестью заболевания: чем раньше они проявляются, тем более выражен дефицит того или иного фактора. В первый год жизни кровотечения при прорезывании зубов могут стать первым признаком заболевания. Также в этом возрасте прикусывание языка и слизистой щеки может сопровождаться длительным кровотечением.

У детей в возрасте от одного до 1,5 лет основными проявлениями заболевания являются кровотечения и гематомы. В этом возрасте дети начинают активно двигаться, что увеличивает риск травм и появления синяков на лбу, руках, ногах и ягодицах. Тем не менее, до трех лет случаи кровоизлияний в суставы встречаются редко. После трех лет, из-за более активного образа жизни, может возникнуть наиболее характерный симптом — кровоизлияние в сустав, а также начинает развиваться атрофия мышц.

В младшем детском возрасте редко наблюдаются кровотечения из мочевыводящих путей, однако с возрастом этот симптом становится более распространенным. Желудочно-кишечные кровотечения также встречаются нечасто. Легкая и средняя формы гемофилии проявляются, как правило, только после операций или удаления зубов. У детей старшего возраста уже могут возникать гемартрозы, внутримышечные гематомы как результат травмы или спонтанно. В зависимости от тяжести заболевания симптомы могут варьироваться. При тяжелой форме наблюдаются спонтанные кровотечения, не связанные с травмой. При легкой форме кровотечения возникают после хирургического вмешательства, а при средней степени тяжести — после незначительных травм и имеют «отсроченный» характер (возникают спустя время после травмы).

Диета

Специальных рекомендаций по питанию для пациентов не существует. Рекомендуется придерживаться стандартного сбалансированного рациона.

Профилактика

Первичная профилактика гемофилии включает в себя генетическое тестирование для пар, в семьях которых уже есть случаи этого заболевания. В процессе генетического консультирования оцениваются риски наследственной передачи гена. Если этот этап был пропущен, существует возможность проведения пренатального молекулярно-генетического анализа, который можно осуществить на 10-12-й неделе беременности (для этого выполняется пункция ворсин хориона) или с 15-й недели (в этом случае берется амниотическая жидкость). Если не удается получить необходимые ДНК-маркеры, на 20-й неделе у плода измеряют уровень фактора VIII. Для ранней диагностики гемофилии после рождения ребенка осуществляется забор крови из пуповины.

Диспансерное наблюдение и лечение больных

• Проведение профилактического лечения с использованием концентратов факторов и препаратов, обладающих «шунтирующим действием».
• Обследование в специализированных центрах гемофилии, где осуществляется оценка эффективности терапии, переносимости препаратов и наличие ингибиторов к факторам свертывания крови.
• Лечение сопутствующих заболеваний, включая стоматологические проблемы, заболевания органов пищеварительной системы и ЛОР-органов.
• Коррекция осложнений гемофилии, таких как анемия и ингибиторы к факторам.
• Регулярные осмотры у стоматолога дважды в год. При проведении манипуляций пациент должен иметь при себе концентраты факторов, а также препараты Десмопрессин или Транексам.
• Соблюдение гигиенических норм в уходе за полостью рта. Для чистки зубов рекомендуется использовать мягкую зубную щетку.
• Пациенты должны избегать внутримышечных инъекций и не применять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, влияющие на свертываемость крови и функцию тромбоцитов.
• Важно выполнять ежедневные физические упражнения без значительных нагрузок, которые способствуют развитию и укреплению мышц. Полезны плавание и лечебная ходьба, в то время как занятия на силовых тренажерах и виды спорта с высоким риском травм следует избегать.

Последствия и осложнения

Гемофилия может приводить к различным осложнениям, среди которых:

• Кровоизлияния в жизненно важные органы.
• Постгеморрагическая анемия.
• Гемофилическая артропатия, включающая синовиит и деформацию суставов. Хронический синовиит развивается после нескольких эпизодов кровоизлияний в суставы и чаще всего возникает при отсутствии адекватного заместительного лечения или его недостаточной эффективности. Симптомы синовита включают местное повышение температуры, увеличение объема сустава, болевые ощущения и ограничение подвижности.
• Контрактуры. При повторяющихся гемартрозах может развиваться деструктивный остеоартроз, сопровождающийся деформацией и воспалительными изменениями суставов, что в конечном итоге приводит к анкилозам и контрактурам. Эти изменения могут стать причиной инвалидности.
• Переломы, возникающие на фоне остеопороза и артропатии.
• Появление ингибиторных антител к факторам.
• Риск передачи инфекций, включая вирусные (такие как ВИЧ), прионные и парвовирусные. При использовании рекомбинантных факторов этот риск минимален.
• Формирование псевдоопухолей, которые возникают при кровоизлияниях в мышцы, прилегающие к костям, особенно при неправильном лечении. Эти образования могут существовать на протяжении многих месяцев и даже лет, не поддаваясь обратному развитию, несмотря на проводимую заместительную терапию. Псевдоопухоль может увеличиваться и сжимать окружающие ткани, а без лечения достигать значительных размеров, что приводит к давлению на нервы и сосуды, а также к переломам.
• Рекомендуется полное удаление опухоли вместе с капсулой.
• Нефрит и почечная недостаточность.
• Ревматоидный синдром как иммунное осложнение.

Прогноз

В современном мире гемофилия больше не является фатальным диагнозом. При условии ранней диагностики и правильно подобранного заместительного лечения пациенты могут вести активную и полноценную жизнь. Они имеют возможность получать образование, строить карьеру, заниматься различными видами спорта, создавать семьи и путешествовать.

Профилактическая заместительная терапия представляет собой эффективный метод, который помогает избежать осложнений гемофилии, способствующих инвалидизации. Ключевая задача заключается в том, чтобы объединить усилия медицинских работников и государственных структур для обеспечения достаточного производства факторов свертывания, чтобы удовлетворить потребности всех пациентов. Если в начале XX века средняя продолжительность жизни людей с гемофилией не превышала 13 лет, то сегодня, благодаря профилактическому лечению, она практически не отличается от таковой у здоровых людей. Однако пациенты с ингибиторной формой гемофилии остаются в группе повышенного риска инвалидности и даже летальных исходов. Наибольшая вероятность развития ингибиторной формы наблюдается у детей до 10 лет, после чего этот риск постепенно снижается.

Список источников

• Протокол ведения пациентов с «Гемофилией». Вопросы стандартизации в сфере здравоохранения 2006, с. 18-74.
• Руководство по гематологии: в 3 томах. Том 3 / Под редакцией А.И. Воробьева. 3-е издание. Москва, 2005.
• Румянцев А.Г., Румянцев С.А., Чернов В.М. Гемофилия в практике врачей различных специальностей. 2013. 136 страниц.
• Третьякова О.С. Гемофилия у детей: этиопатогенез, клинические проявления, диагностические методы // Дитячий лiкар. 2012, 3-4 (16-17) с. 26-35.
• Зозуля Н.И., Кумскова М.А., Полянская Т.Ю., Свирин П.В. // Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофилии. 2018. 34 страницы.

Психологические аспекты жизни с гемофилией

Гемофилия — это наследственное заболевание, которое влияет на способность крови сворачиваться, что может привести к длительным и опасным для жизни кровотечениям. Однако помимо физических аспектов, гемофилия также имеет значительное влияние на психологическое состояние пациентов и их семей. Психологические аспекты жизни с гемофилией могут варьироваться от легкой тревожности до серьезных депрессивных состояний, и важно понимать, как они могут повлиять на качество жизни.

Одним из основных факторов, влияющих на психологическое состояние людей с гемофилией, является страх перед травмами и кровотечениями. Пациенты могут испытывать постоянное беспокойство о том, что они могут получить травму в повседневной жизни, что может привести к избеганию физической активности и социальной изоляции. Это, в свою очередь, может вызвать чувство одиночества и депрессии. Поддержка со стороны семьи и друзей, а также участие в группах поддержки могут помочь справиться с этими страхами и снизить уровень тревожности.

Кроме того, дети с гемофилией могут сталкиваться с трудностями в социальной адаптации. Они могут быть объектом насмешек или исключения со стороны сверстников из-за своей болезни. Это может привести к снижению самооценки и развитию комплексов. Важно, чтобы родители и учителя были осведомлены о проблемах, с которыми могут столкнуться дети, и предоставляли им необходимую поддержку и понимание.

Существует также риск развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у пациентов, которые пережили серьезные кровотечения или медицинские процедуры. Симптомы ПТСР могут включать навязчивые мысли, ночные кошмары и избегание ситуаций, связанных с травмой. Психотерапия и консультирование могут быть полезными для пациентов, страдающих от этих симптомов, помогая им справиться с эмоциональными последствиями их заболевания.

Важно отметить, что наличие гемофилии не должно определять личность человека. Многие пациенты ведут активную жизнь, занимаются спортом и достигают успехов в различных сферах. Психологическая поддержка и образование о заболевании могут помочь пациентам и их семьям адаптироваться к жизни с гемофилией и преодолеть возникающие трудности. Понимание своего состояния и активное участие в лечении могут значительно улучшить качество жизни и общее психоэмоциональное состояние.

В заключение, психологические аспекты жизни с гемофилией являются важной частью общего управления заболеванием. Поддержка со стороны медицинских работников, семьи и общества в целом может помочь пациентам справиться с эмоциональными трудностями и вести полноценную жизнь, несмотря на наличие заболевания.

Вопрос-ответ

Что такое гемофилия и как она проявляется?

Гемофилия — это наследственное заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови. Оно возникает из-за недостатка определенных факторов свертывания, чаще всего фактора VIII или IX. Основные проявления включают частые и продолжительные кровотечения, синяки, а также кровотечения в суставах и мышцах, что может привести к болям и ограничению подвижности.

Как диагностируется гемофилия?

Диагностика гемофилии включает в себя анализы крови, которые определяют уровень факторов свертывания. Врач может назначить коагулограмму, чтобы оценить время свертывания крови и выявить недостаток конкретных факторов. Также может быть проведено генетическое тестирование для подтверждения диагноза и определения типа гемофилии.

Какие методы лечения существуют для гемофилии?

Лечение гемофилии обычно включает замену недостающих факторов свертывания через инъекции. Это может быть как профилактическое лечение для предотвращения кровотечений, так и лечение в случае их возникновения. В некоторых случаях могут использоваться препараты, стимулирующие выработку факторов свертывания. Важно также проводить регулярные осмотры у врача и следить за состоянием здоровья.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования и тесты на уровень факторов свертывания крови. Это поможет контролировать состояние и предотвратить возможные осложнения.

СОВЕТ №2

Обучите себя и своих близких основам первой помощи при кровотечениях. Знание того, как правильно действовать в экстренной ситуации, может спасти жизнь.

СОВЕТ №3

Соблюдайте здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание и регулярные физические упражнения. Это поможет укрепить общее состояние здоровья и снизить риск осложнений.

СОВЕТ №4

Присоединяйтесь к группам поддержки или сообществам людей с гемофилией. Общение с теми, кто сталкивается с аналогичными проблемами, может оказать моральную поддержку и предоставить полезные советы.