Эндокардит: причины, симптомы и лечение

Бактериальный эндокардит — серьезное заболевание, угрожающее жизни пациента. Это воспаление затрагивает клапаны сердца и внутреннюю оболочку, требуя внимательной диагностики и лечения. В статье рассмотрим основные симптомы эндокардита и современные методы лечения, что поможет читателям распознать опасные признаки и обратиться за медицинской помощью. Понимание этого заболевания и его проявлений важно для сохранения здоровья и предотвращения осложнений.

Общие сведения

Инфекционный эндокардит, также известный как бактериальный эндокардит, представляет собой системное воспалительное заболевание, которое в первую очередь затрагивает клапаны сердца, эндокард (внутреннюю оболочку сердца) и эндотелий сосудов. Название «бактериальный» точно отражает причину этого недуга, так как его развитие связано с разнообразными микроорганизмами, список которых постоянно обновляется. В доантибиотическую эпоху основными возбудителями были зеленящие стрептококки, однако с 70-х годов на первый план вышли грамотрицательные бактерии и стафилококки, а в последние годы наблюдается рост случаев, вызванных грибками, что приводит к тяжелым формам заболевания, которые сложно поддаются лечению.

Данная патология проявляется по типу сепсиса, что приводит к поражению различных органов и возникновению множества осложнений, что и дало ей второе название — септический эндокардит. Основной локализацией возбудителя являются клапаны сердца и эндокард, реже он может находиться на стенках аорты или крупных артерий. Заболевание сопровождается бактериемией и приводит к разрушению клапанов сердца, эмболии и тромбогеморрагическим поражениям внутренних органов. Инфекционный эндокардит не является хроническим заболеванием, и если возникают повторные эпизоды (через год или позже), это считается новым случаем эндокардита, вызванным другим возбудителем, но развивающимся на фоне уже существующего порока сердца.

На сегодняшний день проблема инфекционного эндокардита становится все более актуальной, так как заболеваемость возросла в 3-4 раза. В целом заболевание характеризуется тяжелым течением, и уровень летальности остается высоким (достигая 30%, а среди пожилых людей — более 40%). Средний возраст пациентов составляет 43-50 лет. Мужчины страдают от этого заболевания в 2-3 раза чаще, чем женщины, а среди людей старше 60 лет соотношение достигает 8:1. С появлением новых групп антибиотиков появилась возможность контролировать инфекцию и достигать излечения.

Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и лечения эндокардита, так как это заболевание может привести к серьезным осложнениям, включая сердечную недостаточность и инсульт. Специалисты отмечают, что инфекционный эндокардит чаще всего возникает у пациентов с предрасполагающими факторами, такими как пороки сердца или наличие искусственных клапанов. Врачи рекомендуют внимательное наблюдение за симптомами, такими как лихорадка, усталость и изменения в состоянии здоровья. Профилактика, включая антибиотикопрофилактику перед стоматологическими и хирургическими процедурами, также является важным аспектом в снижении риска развития заболевания. В целом, комплексный подход к лечению и профилактике эндокардита может значительно улучшить прогноз для пациентов.

https://youtube.com/watch?v=_FzaDkgMPCQ

Патогенез

В патогенезе заболевания участвуют несколько ключевых факторов:

• инфекционный агент;
• измененный эндотелий клапана;
• иммунная система организма.

Развитие этого заболевания можно разделить на несколько этапов:

• начальное повреждение эндокарда;
• бактериемия;
• прикрепление бактерий к клапанам и образование микробных вегетаций;
• ослабление защитных механизмов организма;
• формирование системной воспалительной реакции, затрагивающей сердце и внутренние органы;
• развитие необратимых дистрофических изменений в органах и декомпенсация сердечной функции.

Повреждение эндокарда и клапанного аппарата может быть вызвано ускоренным кровотоком при врожденных и приобретенных пороках сердца, а также при использовании электродов или катетеров. Механическое воздействие приводит к выделению внеклеточных белков, выработке тканевого фактора и отложению фибрина (тромбов и тромбовегетаций) в области повреждения. Этот не бактериальный тромбоэндокардит может существовать в течение многих лет, а наличие инфекционного фактора (например, удаление зуба, различные хирургические вмешательства, стоматологические процедуры) способствует прикреплению бактерий и местному инфицированию.

Инфицирование тромбовегетаций приводит к образованию бородавчатых разрастаний и значительным изменениям в строении клапанов. Воспаление может развиваться и без предшествующего повреждения клапана, что наблюдается при инфицировании высоковирулентными микроорганизмами (такими как грибы и золотистый стафилококк), обладающими высокой адгезивной способностью.

Источниками бактериемии (попадания бактерий в кровь) могут быть очаги хронической инфекции и инвазивные медицинские процедуры. Вероятность развития инфекционного эндокардита зависит от интенсивности и вида бактериемии. Наибольший риск возникает при однократной «массированной» бактериемии во время хирургических операций или при частой незначительной бактериемии. Бактериемия золотистого стафилококка является стопроцентным фактором риска, так как этот микроорганизм обладает высокой способностью прикрепляться к эндокарду, что всегда приводит к развитию инфекционного эндокардита. Меньшая вирулентность наблюдается у стрептококка, эпидермального стафилококка и пневмококка.

На прикрепление патогенных бактерий к клапанам влияют различные факторы, которые можно разделить на местные и общие. К местным факторам относятся врожденные и приобретенные изменения клапанов, а также нарушения гемодинамики внутри сердца. Искусственные клапаны создают предрасполагающие условия. Переход бактериемии в инфекционный эндокардит также зависит от состояния естественных защитных сил организма, что является общим фактором. Ослабление защитных механизмов из-за сопутствующих заболеваний, возраста, приема иммуносупрессивных препаратов, наркотиков и алкоголя (в частности, хронического алкоголизма) негативно сказывается на состоянии здоровья.

Персистирующая бактериемия активирует гуморальный и клеточный иммунитет, запускаются иммунопатологические механизмы, характерные для воспалительных процессов. На этом этапе формируются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), уровень которых возрастает. ЦИК содержат антигены бактерий и, циркулируя в крови, откладываются в различных тканях и органах: почках, серозных оболочках, сосудах, синовиальной жидкости и миокарде. Это приводит к системным проявлениям заболевания.

Бактерии способствуют образованию тромбов, в которых бактерии чередуются с фибрином. На клапанах и эндокарде образуются вегетации (чаще всего в местах с высоким кровяным давлением), которые быстро увеличиваются в размерах. При достижении размера 1 см они становятся подвижными, могут отрываться от места прикрепления и попадать в артериальный ток (если речь идет об эндокардите левых камер сердца), вызывая тромбоэмболии различных органов — головного мозга, почек, артерий конечностей и селезенки. При поражении правых камер тромбы попадают в малый круг кровообращения, что приводит к инфарктным пневмониям. Во многих органах развиваются васкулиты и кровоизлияния.

В месте прикрепления вегетаций возникает полипозно-язвенный процесс, воспаление может быть настолько выраженным, что приводит к полному разрушению створок клапана или образованию абсцессов, которые могут распространяться на фиброзное кольцо и углубляться в миокард. Если абсцессы затрагивают проводящие пути, это может вызвать нарушения ритма и проводимости. Абсцессы фиброзного кольца при наличии протезов могут привести к образованию свищей и даже отрыву протеза.

Тип эндокардита	Причины	Симптомы
Инфекционный эндокардит	Бактерии (стрептококки, стафилококки), грибы	Лихорадка, озноб, утомляемость, шумы в сердце, петехии, спленомегалия
Неинфекционный эндокардит	Аутоиммунные заболевания (СКВ), рак, тромбоз	Лихорадка, утомляемость, шумы в сердце, эмболии
Эндокардит Либмана-Сакса	Системная красная волчанка	Лихорадка, артралгии, кожные высыпания, шумы в сердце

Классификация

Эндокардит — это заболевание, о котором многие люди слышали, но не все понимают его серьезность. В разговорах можно встретить разные мнения: кто-то считает, что это редкое и неопасное состояние, другие же осознают, что оно может привести к серьезным осложнениям. Многие делятся своими историями о том, как эндокардит повлиял на их жизнь или жизнь близких. Некоторые пациенты отмечают, что своевременная диагностика и лечение помогли избежать тяжелых последствий. В то же время, есть и те, кто столкнулся с недугом в запущенной форме, что заставляет их говорить о важности профилактики и регулярных медицинских осмотров. В целом, обсуждение эндокардита подчеркивает необходимость повышения осведомленности о сердечно-сосудистых заболеваниях и их симптомах.

https://youtube.com/watch?v=JLYXbqTwf10

По клинико-морфологической форме

• Первичный — повреждение здоровых клапанов.
• Вторичный — повреждение, возникающее на фоне врожденных или приобретенных изменений клапанов, перегородок и сосудов (например, ревматическое или атеросклеротическое поражение, а также перенесенный ранее эндокардит).

По вариантам течения

• Острый, продолжающийся до двух месяцев.
• Подострый, продолжающийся более двух месяцев.

https://youtube.com/watch?v=VR_BH9DXQYA

По клиническим проявлениям

• Неактивный, когда отсутствуют как лабораторные, так и клинические признаки воспалительного процесса.
• Активный, который проявляется как клинически, так и лабораторно.

По наличию осложнений

По наличию или отсутствию имплантированных устройств

• Естественные клапаны (левых и правых отделов сердца).
• Протезированные клапаны (левых и правых отделов сердца).
• Внутрисердечные устройства для контроля ритма или кардиовертеры.

Ранний протезный эндокардит проявляется в течение первого года после установки протеза. Поздний эндокардит возникает спустя год после хирургического вмешательства.

Еще в 60-е годы была высказана гипотеза о наличии патогенетических связей между ревматизмом (в современных терминах — острая ревматическая лихорадка) и инфекционным эндокардитом. Эти заболевания объединяет только наличие эндокардита. ОРЛ представляет собой системное заболевание соединительной ткани, однако с преобладанием поражения клапанного аппарата сердца, что приводит к образованию пороков миокарда.

Ревматический эндокардит, возникающий при острой ревматической лихорадке, тесно связан со стрептококковой инфекцией глотки (бета-гемолитический стрептококк А выявляется при микробиологическом исследовании и подтверждается серологическими тестами), а полиартрит проявляется симметрично. Ревматический эндокардит чаще всего затрагивает митральный клапан, и порок формируется постепенно. Течение заболевания, как правило, менее тяжелое, и на фоне противовоспалительной и антибиотикотерапии наблюдается быстрое улучшение симптомов и лабораторных показателей.

Инфекционный эндокардит развивается после медицинских процедур, сопровождающихся бактериемией. У пациента наблюдаются ознобы, быстро формируется порок сердца с развитием сердечной недостаточности, а также появляются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Характерной особенностью является отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии.

Важно не путать ИЭ с бородавчатым эндокардитом, который представляет собой типичное морфологическое изменение клапанов при ревматизме. Существует острый бородавчатый эндокардит и рецидивирующий бородавчатый. Первая форма развивается на неизмененном клапане. Створки клапанов тонкие, по линии их смыкания образуются эрозии с отложением фибрина, напоминающие бородавки. Именно такое расположение бородавок по линии смыкания клапана является характерным. Со временем клапан склерозируется, и развиваются сосуды, которые в норме отсутствуют.

Рецидивирующий бородавчатый эндокардит возникает на уже измененном клапане в результате повторных атак ревматизма. Клапаны при этом значительно деформируются — срастаются по линии смыкания, наблюдается склероз свободного края и одновременное укорачивание сухожильных нитей. В результате формируется стеноз устья и недостаточность клапанов. Появляются новообразованные сосуды.

Бородавчатые и бородавчато-полипозные изменения клапанов могут также наблюдаться при ИЭ и системной красной волчанке. При системной красной волчанке мелкие «бородавки» покрывают всю поверхность клапана, пристеночный эндокард и хорды.

Причины

Эндокардит у взрослых может быть вызван более чем 128 различными микроорганизмами:

• грамположительные кокки: стрептококки, энтерококки, эпидермальный стафилококк (особенно у людей, употребляющих инъекционные наркотики), золотистый и зеленящий стафилококк;
• грамотрицательные бактерии: эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка;
• грибы рода Candida (в 5% случаев);
• крайне редко встречаются дифтероиды, листерия, риккетсии, гемофилюс, хламидии, легионелла, эйкенелла;
• синегнойная палочка, способная вызывать серьезные повреждения клапанов, устойчива к антибиотикам.

Наиболее распространенным возбудителем остается стрептококк. Этот микроорганизм относится к α-гемолитическим стрептококкам и обычно обитает в ротовой полости. Он может попасть в кровоток в результате травмы челюсти, стоматологических процедур (например, удаления зуба) или хирургических операций на челюстно-лицевой области. Зеленящий стрептококк (Str. Bovis) обитает в желудочно-кишечном тракте и в последние годы стал важным фактором в развитии эндокардита, особенно на фоне онкологических или воспалительных процессов в толстом кишечнике.

На втором месте среди возбудителей находятся стафилококки S. Aureus и S. epidermidis. Эти микроорганизмы часто выявляются у наркоманов и пациентов с протезированными клапанами. Вид возбудителя существенно влияет на летальность при этом заболевании. Наиболее опасен золотистый стафилококк, так как именно с ним связано наибольшее количество случаев смертельного исхода и инвалидизации.

Возбудитель выделяет токсины, которые нарушают свертываемость крови и могут приводить к множественным тромбоэмболическим осложнениям, часто несовместимым с жизнью. Смертность при этом возбудителе составляет 60-80%. Штаммы S. aureus, устойчивые к ванкомицину, обычно вызывают ранний эндокардит (развивающийся в первые два месяца после операции на сердце).

Энтерококки чаще всего выделяются у пациентов, перенесших манипуляции на урогенитальном тракте. К этому роду относится более 10 видов, однако основное значение в развитии эндокардита имеют Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Первый вид отвечает за 70-85% случаев заболевания. Бартонеллы могут быть обнаружены у 38-98% пациентов с оперированными клапанами.

У больных с лейкозом часто выявляются грибы (Candida albicans или Aspergillus), которые образуют крупные вегетации на клапанах. Грибковый эндокардит также наблюдается у наркоманов, людей с ослабленным иммунитетом и тех, кто имеет искусственные клапаны сердца. Смертность при грибковом эндокардите также высока — 90-100%. В последнее время поступают сообщения о полимикробной этиологии заболевания у наркоманов, у которых выявляются микробные ассоциации.

Необходимо упомянуть и грамположительные палочки дифтероиды, которые являются частью нормальной флоры кожи и рта. Редко встречаются риккетсии, хламидии и легионеллы, идентификация которых возможна с помощью серологических тестов или в условиях хорошо оборудованных микробиологических лабораторий.

Предрасполагающие факторы риска:

• Кардиогенные — врожденные и приобретенные пороки сердца, операции на клапанах, наличие клапанных протезов, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, наличие внутрисосудистых устройств (кардиостимуляторы).
• Медицинские манипуляции — стоматологические, хирургические, урогинекологические операции, установка центральных венозных катетеров, хронический гемодиализ, манипуляции на толстом кишечнике, инвазивные диагностические процедуры на сердце и сосудах.
• Инъекционная наркомания.
• Снижение реактивности организма при операциях, беременности, сахарном диабете, хронических заболеваниях, тяжелых условиях труда, ВИЧ-инфекции, онкопатологии, лечении иммунодепрессантами, трансплантации органов.
• Возраст — пожилые люди с дегенеративными изменениями клапанов (кальцинирующая болезнь сердца), имеющие ослабленный иммунитет и неблагоприятную реологию крови, предрасположены к образованию тромбов на клапанах и эндокарде.
• Острые и хронические очаги инфекции.
• Травмы и ранения.

Протезный эндокардит (ПЭ) составляет 15-20% всех случаев. Риск развития заболевания выше в первые полгода после имплантации. Ранний эндокардит после протезирования может быть вызван инфицированием во время операции или в послеоперационный период (через центральные катетеры). Ранний ПЭ чаще всего вызывают эпидермальный и золотистый стафилококки. Поздний эндокардит возникает на фоне бактериемии, связанной с различными манипуляциями, при этом чаще выявляются стрептококки и грибы (Candida и Aspergillus).

Симптомы инфекционного эндокардита

В настоящее время, по сравнению с периодом до появления антибиотиков, не у всех пациентов наблюдается типичная полиморфная клиника данного заболевания. Например, периферические кожные проявления встречаются лишь в 10-15% случаев, а гломерулонефрит диагностируется еще реже. Однако лихорадка, активное воспаление эндокарда и быстрое развитие порока сердца наблюдаются у всех пациентов.

Симптоматика эндокардита начинает проявляться примерно через две недели после бактериального заражения. Проявления могут быть весьма разнообразными — от «стертых» и слабо выраженных симптомов до острого сердечного недостаточности, возникающего при стремительном разрушении створок. Начало заболевания также может быть острым (что характерно для золотистого стафилококка) или постепенным (как в случае с зеленящим стафилококком).

Острый эндокардит

Он вызывается высоковирулентными микроорганизмами и патогенетически представляет собой сепсис с локализацией инфекции на неизмененном клапане. Протекает как клапанная инфекция с ярко выраженными септическими проявлениями, поэтому ранее использовалось название «септический эндокардит». Для данного состояния характерен гектический тип температурной кривой (чрезмерно высокая температура с резкими колебаниями в течение дня) или монотонно высокая температура, а также септикопиемия (образование абсцессов в различных тканях и органах), что соответствует понятию «системное воспаление – септический каскад». У пожилых и ослабленных пациентов температура может быть субфебрильной. Больные испытывают озноб, выраженное чувство холода и ночную потливость.

Уже на 5-6-й день после начала заболевания по данным ЭхоКГ можно выявить значительные деструктивные изменения клапанов сердца (одного или нескольких) и перфорации в них. Быстро прогрессирует сердечная недостаточность, развиваются множественные тромбоэмболии. Септические тромбоэмболии сосудов головного мозга часто сопровождаются гнойным менингоэнцефалитом, что может привести к летальному исходу. Состояние клапанного аппарата и пациента требует срочного хирургического вмешательства — клапан удаляется как очаг, поддерживающий септицемию. Значительно осложняет течение септический шок, при котором у пациента нарушается сознание, снижается артериальное давление, появляется рвота. У наркоманов, использующих нестерильные шприцы, септический эндокардит возникает в 30 раз чаще.

Симптомы бактериального эндокардита подострого течения

При данной форме заболевания симптомы развиваются постепенно в течение 2-4 недель и отличаются разнообразием, что часто приводит к задержке в установлении диагноза. Эта форма чаще всего наблюдается у пациентов с сердечными заболеваниями. Она характеризуется умеренной деструкцией клапанов. При своевременном и правильном лечении прогноз обычно более благоприятный.

Этот вариант возникает при маловирулентных патогенах, таких как энтерококки и эпидермальные стафилококки, или в случае неэффективной антибактериальной терапии. Подострое течение связано с наличием очага инфекции в сердце, который поддерживает септицемию, эмболии и определенные иммунные нарушения, способствующие развитию нефрита, васкулита и полисерозита.

Наиболее распространенными проявлениями при этом течении заболевания являются эмболии — церебральные, почечные, которые могут привести к гематурии, а также коронарные эмболии, вызывающие очаговые изменения в миокарде.

Бактериальный эндокардит также проявляется другими симптомами, указывающими на поражение различных органов и систем:

• Поражение сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью — это основной клинический синдром. Пациенты жалуются на сердцебиение, отеки, одышку, развивается цианоз, наблюдается набухание шейных вен и увеличение печени. В сердце слышен шум регургитации. Часто возникает миокардит с расширением полостей сердца. При прорыве абсцесса в миокарде может развиться гнойный перикардит. При поражении трехстворчатого клапана (например, при грибковой инфекции или инфицировании венозных катетеров) на первый план выходит картина двусторонней пневмонии, которая часто бывает абсцедирующей и плохо поддается лечению.
• Неврологические проявления: головная боль, нарушения сознания, параличи, парезы, развитие ишемического инсульта (вызванного эмболией). У 2-10% пациентов наблюдается геморрагический инсульт, связанный с разрывом грибковых аневризм сосудов головного мозга. Также возможно развитие гнойного менингита или абсцессов мозга, вызванных эмболией инфицированных тромбов. У пожилых людей могут возникать симптомы токсической энцефалопатии, вплоть до галлюцинаций. Неврологические осложнения могут проявляться и на поздних стадиях антибактериальной терапии.
• Поражения опорно-двигательного аппарата встречаются в 50-60% случаев. Иногда они являются первыми признаками подострого эндокардита, а иногда предшествуют основной картине заболевания на несколько месяцев. У пациентов поражаются коленные и голеностопные суставы (один или оба), реже — мелкие суставы. Характерны миалгии и воспаление сухожилий. У наркоманов часто развиваются септические артриты различной локализации. В нижней части спины может возникать болевой синдром, связанный с метастатическим бактериальным остеомиелитом.
• Основная локализация тромбоэмболий — головной мозг и легкие, реже — почки и коронарные артерии. Тромбоэмболия легочной артерии проявляется выраженной одышкой, удушьем и болью за грудиной. Часто при эндокардите трехстворчатого клапана развивается эмболия легочной артерии с последующей инфарктной пневмонией и кровохарканьем.
• Поражение почек проявляется в виде диффузного гломерулонефрита и тромбоэмболических инфарктов почек. У 5-30% пациентов может развиться почечная недостаточность.
• Периферические проявления включают разнообразные кровоизлияния на коже, конъюнктиве и слизистых оболочках, а также линейные кровоизлияния у основания ногтей (темно-красные полосы). Пятна Джейнуэя — геморрагические пятна на ладонях и стопах, возникающие из-за некротических изменений в капиллярах с кровоизлияниями в окружающие ткани.

Узелки Ослера — небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног, которые имеют кратковременный характер (сохраняются несколько дней) и возникают из-за разрастания эндотелия артериол с воспалением.

Пятна Лукина — геморрагические высыпания на переходной складке конъюнктивы, которые могут также наблюдаться на коже и слизистых оболочках. Пятна Рота — кровоизлияния в сетчатку, имеющие белое пятно в центре.

При подостром эндокардите фаланги пальцев могут принимать вид «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол».

«Периферические» симптомы в настоящее время встречаются реже (в основном при длительном течении заболевания у пожилых), но по-прежнему имеют диагностическое значение.

Анализы и диагностика эндокардита

Диагностика инфекционного эндокардита начинается с тщательного осмотра пациента и анализа его жалоб. Важно выяснить, проводились ли у больного какие-либо медицинские процедуры в недавнем прошлом, которые могли сопровождаться ознобом, даже если температура была незначительно повышенной. Особое внимание следует уделить беспричинной лихорадке, продолжающейся более 2-3 дней, у пациентов с врожденными или приобретенными заболеваниями клапанов сердца, а также у наркоманов. При осмотре могут быть обнаружены шумы регургитации в области сердца, нарушения сердечного ритма, анемия, различные петехии на коже и слизистых оболочках, а также увеличение селезенки.

Лабораторная диагностика

• Клинический анализ крови. Для данного анализа характерны такие показатели, как ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), тромбоцитопения, анемия и лейкоцитоз. В ходе биохимического исследования крови можно обнаружить гипергаммаглобулинемию, положительный ревматоидный фактор и повышенные уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
• Анализ мочи. При наличии гломерулонефрита в моче выявляются кровь, белок, цилиндры, а также могут быть обнаружены бактерии.
• Проведение специфических серологических тестов предоставляет ценную информацию для диагностики эндокардита, вызванного хламидиями, риккетсиями и бруцеллами.
• Исследование крови на гемокультуру с определением чувствительности выявленного возбудителя к антибиотикам является крайне важным. Инфекционный эндокардит относится к заболеваниям, при которых выделение бактериального агента в крови является ключевым критерием для правильной диагностики. При соблюдении всех правил взятия проб вероятность выделения возбудителя достаточно высока (90%). В случае нелеченого эндокардита бактериемия наблюдается постоянно.
• Для диагностики выполняется трехкратный посев крови, которую берут из различных периферических вен с интервалом в один час до начала антибиотикотерапии. После этого начинается эмпирическая антибиотикотерапия.
• У детей для посева крови необходимо взять не менее пяти проб также до начала антибактериальной терапии. Температура тела пациента на момент взятия крови не имеет значения. При подостром инфекционном эндокардите, если состояние пациента позволяет отложить лечение, проводят трехкратный посев крови в течение суток.
• Обязательным условием для постановки диагноза является выделение одного и того же возбудителя из нескольких отдельных проб крови. Если в одной из проб обнаруживается эпидермальный стафилококк, следует рассмотреть возможность случайного загрязнения. Интересно, что бактериемия может наблюдаться без инфекционного поражения сердечных клапанов. В то же время эндокардит может развиться даже при отрицательном результате анализа на гемокультуру, если пациенту ранее назначались антибиотики при неясной лихорадке.

В некоторых случаях (до 30%) выделить возбудителя не удается. Это может происходить по нескольким причинам:

• Проведение антибиотикотерапии. Назначение антибиотиков до взятия крови снижает вероятность выделения возбудителей до 40%.
• Несоблюдение правил взятия и транспортировки крови.
• Качество техники, используемой для микробиологического исследования.
• Если причиной являются грибы, хламидии или микоплазмы, которые требуют особых условий для культивирования или серологических методов исследования.

Инструментальная диагностика

Эхокардиография — это важный диагностический метод, который позволяет выявить:

• вегетации на хордальных структурах, клапанах и их протезах;
• перфорации или разрывы клапанов;
• абсцессы в миокарде;
• разрывы хорд;
• аневризму клапана;
• недостаточность протезированного клапана.

Ключевым моментом является возможность оценки риска эмболии, клапанной регургитации и ее динамики в процессе лечения. Это исследование также полезно для прогнозирования и мониторинга состояния пациента после хирургического вмешательства. Разрешающая способность трансторакальной эхокардиографии составляет 80%.

Применение чреспищеводной эхокардиографии значительно повышает точность диагностики до 94%, так как этот метод устраняет препятствия для ультразвукового сигнала (ребра, подкожный жир, воздух в легких). Высокочастотный датчик располагается близко к сердцу, что улучшает качество обследования. Этот метод позволяет более точно диагностировать абсцессы миокарда и обнаруживать мелкие вегетации размером 1–1,5 мм.

Однако диагностика не ограничивается только эхокардиографией; в некоторых случаях могут потребоваться и другие методы визуализации:

• Рентгенография органов грудной клетки. Этот метод помогает определить увеличение границ сердца и средостения. При наличии инфаркта легких могут быть видны клиновидные тени в среднем и нижнем полях легкого. Динамическое наблюдение показывает исчезновение этих признаков через 10 дней, если не развиваются пневмония или геморрагический плеврит, которые могут возникнуть на фоне инфаркта легких. При левожелудочковой недостаточности могут быть выявлены признаки отека легких.
• Компьютерная томография органов грудной клетки может быть необходима для уточнения состояния легких, наличия абсцессов и аневризм аорты (при эндокардите аортального клапана).
• Контрастная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или ангиография головного мозга проводятся всем пациентам с эндокардитом левых отделов сердца или тем, кто ранее имел неврологические осложнения (тромбоэмболия сосудов головного мозга, инсульт, постоянные головные боли) на фоне эндокардита. Эти исследования помогают выявить микотические аневризмы сосудов головного мозга и аорты. Разрывы аневризм имеют высокую летальность, и их диагностика позволяет определить правильную тактику хирургического вмешательства.

Таким образом, диагноз инфекционного эндокардита основывается на результатах гемокультуры и эхокардиографии — это два основных диагностических критерия. Остальные методы служат дополнением и могут назначаться при необходимости.

Лечение

Лечение инфекционного эндокардита основывается на антибиотикотерапии. Продолжительность курса антибиотиков составляет от 2 до 6 недель для пациентов с нативными клапанами и от 6 до 8 недель для тех, у кого установлены протезы. Терапию начинают сразу после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. В этом процессе применяются бактерицидные антибиотики в высоких дозах, которые уничтожают микроорганизмы. Некоторые устойчивые бактерии могут быть чувствительны к антибиотикам, но сохраняют возможность размножения после завершения лечения. «Спящие» микроорганизмы, образующие вегетации и пленки, требуют более длительного лечения (6 недель и более) для полной стерилизации клапанов.

В лечении предпочтение отдается антибиотикам из группы пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов (таких как Гентамицин, Амикацин, Тобрамицин и Нетилмицин). В зависимости от типа возбудителя используются различные комбинации антибактериальных препаратов, так как сочетания оказывают более эффективное действие, чем монотерапия. Совместное применение аминогликозидов с гликопептидами (например, Ванкомицином) и бета-лактамами значительно сокращает продолжительность лечения.

Стрептококки обладают высокой чувствительностью к пенициллину и другим β-лактамам (включая Ампициллин, Амоксициллин, Имипенем, Меропенем и Тикарциллин). Формирование резистентности связано с изменениями в пенициллинсвязывающих белках. Низкий уровень резистентности можно преодолеть, увеличив дозу антибиотиков.

Энтерококки имеют низкую чувствительность ко многим группам антибиотиков и устойчивы к цефалоспоринам. Они также показывают устойчивость к аминогликозидам (таким как Гентамицин и Тобрамицин), однако в комбинации с β-лактамами их действие усиливается. E. faecalis проявляет чувствительность к пенициллинам (как природным, так и полусинтетическим), но для эффективного лечения требуется значительно увеличить дозу. Среди других препаратов умеренно активны тетрациклины и фторхинолоны, однако основное значение имеет применение Ванкомицина.

Стафилококки. β-лактамы обладают наибольшей активностью против стафилококков, но природные пенициллины и аминопенициллины утратили свою эффективность при лечении этой инфекции. Поэтому используются защищенные пенициллины (такие как Аугментин, Абиклав, Амоксиклав и Бактоклав), карбапенемы (Имипенем и Меропенем) и цефалоспорины. Стафилококки также чувствительны к макролидам, фторхинолонам, гликопептидам, линкозамидам, тетрациклинам, аминогликозидам и ко-тримоксазолу. Наиболее распространенная схема лечения включает Оксациллин и цефалоспорины первого поколения (например, Цефазолин). При стафилококковом эндокардите также показаны введения антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина и аутовакцины.

Посев крови становится отрицательным через два дня после начала антибактериальной терапии. В случае устойчивых микроорганизмов или метициллин-резистентного золотистого стафилококка, получение отрицательных результатов может занять до недели. При наличии абсцессов или крупных вегетаций происходит постоянное инфицирование, несмотря на антибиотикотерапию. У пациентов с персистирующей бактериемией необходимо учитывать возможность дополнительного хирургического вмешательства.

Лечение эндокардита также включает использование иммуноглобулинов (например, Октагам). Применение глюкокортикостероидов возможно при наличии полиорганной симптоматики (такой как миокардит, нефрит или полиартрит), но их назначают в малых дозах (не более 0,5 мг на 1 кг массы тела в день) и на короткие сроки. При возникновении сердечной недостаточности рекомендуется строгий постельный режим, назначение диуретиков, тогда как сердечные гликозиды оказываются неэффективными, так как недостаточность обусловлена немиокардиальными причинами.

Дезинтоксикационная терапия включает внутривенные инфузии (например, Реополиглюкин и Гемодез) и диуретики. Объем вводимых растворов составляет 2-2,5 литра в сутки. Важно контролировать функцию почек, диурез и электролитный состав крови. Инфузионная терапия продолжается на протяжении всего острого периода до устранения интоксикационного синдрома, и ее продолжительность может составлять 20-22 дня. При снижении уровня белка в крови вводятся растворы альбумина, аминокислот или плазмы. В случае тяжелой анемии показаны переливания эритроцитарной массы.

О выздоровлении можно говорить только через год после завершения лечения, если у пациента была нормальная температура, не наблюдалось повышения СОЭ и не выделялся возбудитель из крови. Повторным считается развитие эндокардита через год после лечения или раньше, если из крови выделяется другой возбудитель.

Лекарства

Амоксициллин, Имипенем, Цефтриаксон, Ванкомицин, Ко-тримоксазол, Левофлоксацин, Гентамицин, Кетоконазол, Диклофенак, Преднизолон

Антибактериальные препараты:

• Для лечения стрептококкового эндокардита: Амоксициллин, Пенициллин, Имипенем, Меропенем, Цефтриаксон, Ванкомицин;
• При стафилококковой инфекции: Оксациллин, Ко-тримоксазол, Цефазолин, Ванкомицин, Имипенем;
• Для энтерококковой инфекции: Амоксициллин, Ампициллин, Цефтриаксон, Доксициклин, Ванкомицин, Гентамицин;
• При микоплазменной инфекции: Левофлоксацин;
• Для лечения бартонеллеза: комбинация Доксициклина и Гентамицина;
• При бруцеллезе: Доксициклин, Ко-тримоксазол, Рифампицин.

Противогрибковые препараты: Амфотерицин В, Кетоконазол, Итраконазол, Флуконазол, Вориконазол.

Инфузионные растворы: Реополиглюкин, Гемодез, Глюкозо-калиево-инсулиновая смесь.

Нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак, Мовалис, Диклак.

Глюкокортикоиды (по жизненным показаниям): Преднизолон, Метипред, Солу-Медрол, Медопред.

Процедуры и операции

Неэффективность медикаментозного лечения или возникновение осложнений могут привести к необходимости хирургического вмешательства. Основные цели операции заключаются в удалении инфицированных тканей и восстановлении нормальной функции сердца, что может включать как восстановление поврежденных клапанов, так и их замену на протезы. Около 20% пациентов требуют хирургического вмешательства. Показания для проведения операции включают:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность.
• Подвижные вегетации размером более 10 мм. Большие вегетации связаны с высоким риском эмболий.
• Повторные тромбоэмболии. Операция необходима при стафилококковом протезном эндокардите, который часто сопровождается эмболическими осложнениями.
• Неконтролируемый инфекционный процесс на фоне антибиотикотерапии, наличие признаков персистирующей инфекции.
• Эндокардит у пациентов с ранее проведенными операциями на сердце.
• Абсцессы миокарда.
• Грибковые инфекции клапанов и эндокарда.

Раннее хирургическое вмешательство (до завершения курса антибиотиков) может быть рекомендовано при ухудшении сердечной недостаточности, так как это может привести к внезапной смерти, особенно если затрагивается аортальный клапан. Также операция показана при эндокардитах левых отделов сердца, вызванных золотистым стафилококком или грибами, и осложненных значительной деструкцией пораженных участков сердца и блокадой.

Инфекционный эндокардит у детей

Данное заболевание у детей и подростков (в отличие от взрослых) встречается довольно редко и чаще всего является вторичным — в 90% случаев оно развивается на фоне врожденных аномалий сердца. Наиболее часто это наблюдается при тетраде Фалло. Значительный дефект межжелудочковой перегородки приводит к повреждению эндокарда, что связано с высокой скоростью кровотока — это создает условия для возникновения эндокардита.

Увеличение заболеваемости в настоящее время связывают с ростом числа операций на сердце у детей с пороками, а также с расширением инвазивных диагностических процедур и использованием катетеров центральных вен. Основными предрасполагающими факторами для этого заболевания у школьников являются ревматические пороки и пролапс митрального клапана.

Симптомы

У детей выделяют два основных варианта течения заболевания: острый и подострый. При этом острый вариант наблюдается реже в последние десятилетия. Подострая форма характеризуется интермиттирующей лихорадкой, когда температура тела колеблется в течение дня, чередуясь с периодами нормальной температуры. Также отмечаются озноб, поражение аортального и митрального клапанов, гломерулонефрит, увеличение печени и селезенки, а также геморрагический синдром. Симптомы сепсиса стали менее выраженными, однако токсико-аллергические реакции остаются преобладающими.

Заболевание у большинства детей начинается с признаков интоксикации: наблюдаются слабость, недомогание, повышенная утомляемость, потливость, снижение веса и аппетита. Дети могут жаловаться на боли в сердце и носовые кровотечения. Поражение суставов у детей встречается редко, лишь иногда возникают боли в суставах и мышцах, связанные с поражением сосудов.

Постоянные признаки заболевания включают субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры до 39-40 °C в вечерние часы, выраженное потоотделение и озноб. Температура может оставаться повышенной несколько дней, затем нормализоваться на такой же срок. Также характерны колебания температуры в течение суток на 2 °C и более. Безлихорадочное течение наблюдается при грибковом эндокардите.

Кожа ребенка становится бледной с сероватым оттенком, что связано с анемией, нарушением функции надпочечников и поражением печени. Основным синдромом при поражении естественных клапанов является быстрое развитие клапанной регургитации, чаще всего аортальной. Также наблюдается увеличение случаев поражения митрального и трехстворчатого клапанов. При подостром варианте мультиклапанное поражение встречается чаще, чем при остром.

При изолированном поражении трехстворчатого клапана заболевание может осложниться двусторонней пневмонией, которая плохо поддается лечению. Кратковременное улучшение состояния может сменяться обострениями септического процесса, вызванными повторными тромбоэмболиями из-за пораженного трехстворчатого клапана. Даже при частичном разрушении клапана регургитация крови может быть незначительной и переноситься легко благодаря компенсаторным механизмам.

У детей часто развивается миокардит, проявляющийся учащенным сердцебиением и ослаблением сердечных тонов. Нарушения ритма и проводимости встречаются редко. Миокардит, клапанная недостаточность и множественные тромбоэмболии сосудов сердца могут привести к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. На начальных этапах появляются симптомы левожелудочковой недостаточности, такие как застой в легких и одышка. Позже может развиться правожелудочковая недостаточность с увеличением печени и отеками на ногах. Сердечная недостаточность является основной причиной летального исхода у таких пациентов.

Перикардит при первичном эндокардите встречается редко. Жалобы ребенка на боли в области груди должны насторожить в отношении инфаркта миокарда, который наблюдается у 4-5% больных. Развитие инфаркта связано с тромбоэмболией коронарных артерий.

«Периферические» симптомы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. На коже ног, предплечий, в области локтевых сгибов, боковых поверхностях туловища и слизистой рта может появляться геморрагическая сыпь. Из-за повышенной проницаемости сосудов может проявляться положительный симптом «щипка». Возможны кровоизлияния в сетчатку глаз и носовые кровотечения. Поражение центральной и периферической нервной системы также связано с тромбоэмболией.

Лечение

Лечение у детей аналогично тому, что применяется у взрослых. Начинается оно после получения результатов гемокультуры. На практике часто бывают случаи, когда посевы не дают положительного ответа, или же состояние пациента требует немедленного начала терапии даже при отсутствии идентифицированного возбудителя. В таких случаях принимается решение о назначении антибиотиков, основываясь на предположениях о наиболее вероятных патогенах. При подостром течении на фоне сердечных пороков наиболее распространёнными возбудителями являются стрептококки.

Если есть подозрение на энтерококковый эндокардит, предпочтительным будет использование Ампициллина + Гентамицина. В случаях с быстрой деструкцией клапанов схема лечения аналогична той, что применяется при инфекциях, вызванных золотистым стафилококком. Если у ребенка наблюдается положительная динамика (снижение температуры, улучшение состояния, исчезновение ознобов), лечение продолжается в течение 1,5 месяцев.

Замена антибиотика производится только в случае отсутствия эффекта (через 5-6 дней) или при возникновении аллергических реакций. При сердечной недостаточности рекомендуется постельный режим, а также ограничение потребления соли и жидкости. В терапию добавляются диуретики. При наличии миокардита и нефрита в схему лечения включаются нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение

Данный метод терапии используется у детей в случаях сердечной недостаточности, тромбоэмболий, паравальвулярных абсцессов, хронических инфекционных процессов, а также при инфицировании клапанного протеза. Операция может быть выполнена как в остром периоде заболевания, так и после стабилизации состояния пациента.

Диета

Диета 10-й стол

• Эффективность: лечебный результат через 30 дней
• Сроки: на постоянной основе
• Стоимость продуктов: 1700-1850 рублей в неделю

При внезапной недостаточности кровообращения важно ограничить потребление жидкости и поваренной соли, что соответствует Диете 10 стол. Эта диета должна использоваться на постоянной основе при ревматизме и сердечных заболеваниях, при которых существует риск возникновения инфекционного эндокардита.

Профилактика

Профилактика заболевания направлена на предотвращение стойкой бактериемии у пациентов, находящихся в группе повышенного риска. Регулярная санация очагов хронической инфекции является обязательной. В случаях хирургических вмешательств и при наличии сопутствующих инфекционных заболеваний назначаются антибиотики.

Антибиотикопрофилактика предусмотрена исключительно для пациентов с наивысшим риском развития данного заболевания:

• лица с любым типом протезированного клапана;
• перенесшие эндокардит в анамнезе;
• пациенты с «синими» врожденными пороками сердца;
• состояния после установки системно-легочного шунта.

У детей выделяется группа с умеренным риском:

• неоперабельные врожденные пороки сердца;
• приобретенные пороки;
• пролапс митрального клапана с регургитацией и утолщением створок;
• гипертрофическая кардиомиопатия.

Антибиотикопрофилактика осуществляется при стоматологических процедурах, связанных с повреждением слизистой рта и манипуляциями в области корня зуба (удаление зуба, лечение периодонта и корня). У детей дополнительно рассматриваются аденотомия и тонзиллэктомия. Для этой цели применяются Клиндамицин или макролиды ( Кларитромицин, Азитромицин). Важно обеспечить высокую концентрацию антибиотиков не только в период бактериемии, но и в течение нескольких часов после, чтобы уничтожить микроорганизмы, способные инфицировать эндокард. К мерам профилактики также относится тщательный уход за полостью рта.

Последствия и осложнения

К числу наиболее частых и серьезных осложнений относятся:

• Образование абсцессов на створках клапанов и в глубоких слоях миокарда.
• Полная блокада сердца.
• Эмболии в различных органах — головном мозге, почках, селезенке, артериях конечностей, а также развитие инфарктных пневмоний и тромбоэмболий легочной артерии.
• Формирование микотических аневризм.

Абсцесс клапанов сердца представляет собой опасное осложнение, угрожающее жизни пациента, и его нельзя устранить лишь с помощью антибиотиков. Такие больные требуют хирургического вмешательства. Полная блокада сердца возникает в результате распространения инфекции на проводящую систему и чаще всего связана с поражением аортального клапана.

Эмболии наблюдаются в 20%-40% случаев и имеют высокую смертность. Наибольший риск тромбоэмболий возникает в первые дни лечения антибиотиками, после чего он снижается через две недели. Новые эмболии могут быть связаны с подвижными вегетациями размером более 1 см.

Микотические аневризмы формируются при длительном инфекционном процессе. Их наличие всегда связано с сепсисом и является осложнением септического эндокардита. В 75% случаев источником инфекции служит аортальный клапан. Аневризмы могут локализоваться в различных артериях, но чаще всего они встречаются в артериях нижних конечностей. Особенно опасны аневризмы сонной артерии — при их разрыве возможны обильные кровотечения.

Прогноз

Прогноз развития заболевания зависит от следующих факторов:

• наличия сопутствующих сердечных заболеваний;
• особенностей протекания болезни;
• типа микроорганизма и его патогенности;
• состояния иммунной системы.

Возможность полного выздоровления с благоприятным прогнозом существует, если заболевание протекает без эмболий и недостаточности сердца или почек. Однако при стафилококковом или грибковом эндокардите, а также инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, вероятность выздоровления значительно ниже.

Несмотря на прогресс в медицинской науке, уровень смертности остается высоким. Например, при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, летальность может достигать 70%, что связано с трудностью его устранения. Однако шансы на выживание увеличиваются при хирургическом удалении инфицированных клапанов и замене протеза. В случае поражения левых отделов сердца выживаемость составляет 20-30%.

Список источников

• Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. Москва: 2002 – 224 страницы.
• Демин А.А., Скопин И.И., Соболева М.К. и др. Инфекционный эндокардит: новые подходы к диагностике и лечению // Клиническая медицина. – 2003. – № 6. – С. 68–71.
• Данилов А.И., Козлов Р.С., Козлов С.Н., Дехнич А.В. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в России // Антибиотики и химиотерапия. 2017; 62 (1–2): 7–11.
• Соболева М.К., Соболева Е.Г., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е. Инфекционный эндокардит у детей и подростков, употребляющих инъекционные наркотики // Педиатрия. – 2003. – № 6. – С. 43–51.
• Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современные аспекты течения, диагностики, лечения и профилактики. — Клиническая медицина, 1999. — № 3. — С. 44-49.

История и эпидемиология эндокардита

Эндокардит, воспаление внутренней оболочки сердца, имеет долгую и сложную историю, начиная с древних времён. Первые упоминания о сердечно-сосудистых заболеваниях можно найти в трудах Гиппократа, который описывал симптомы, схожие с теми, что наблюдаются при эндокардите. Однако научное понимание этого заболевания начало формироваться только в XIX веке, когда врачи начали связывать его с инфекциями и бактериальной флорой.

В 1885 году немецкий патологоанатом Вильгельм Рудольф Вирхов впервые описал бактериальный эндокардит, что стало важным шагом в понимании патогенеза заболевания. С тех пор исследования в области микробиологии и иммунологии значительно продвинули наши знания о причинах и механизмах эндокардита. В 20-м веке с развитием антибиотикотерапии возникли новые подходы к лечению и профилактике этого заболевания.

Эпидемиология эндокардита варьируется в зависимости от географического региона, возраста и сопутствующих заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость эндокардитом составляет от 3 до 10 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее подвержены этому заболеванию мужчины в возрасте от 50 до 70 лет, а также пациенты с предрасполагающими факторами, такими как пороки сердца, искусственные клапаны и хронические заболевания.

Среди инфекционных агентов, вызывающих эндокардит, наиболее распространены бактерии, такие как Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus и Enterococcus. В последние десятилетия наблюдается рост случаев эндокардита, вызванного внутривенным введением наркотиков, что связано с увеличением числа людей, употребляющих наркотики инъекционным способом. Это изменение в эпидемиологическом профиле требует особого внимания со стороны медицинских работников и общественного здравоохранения.

Профилактика эндокардита включает в себя использование антибиотиков перед стоматологическими и хирургическими процедурами у пациентов с высоким риском. Однако, несмотря на профилактические меры, случаи эндокардита продолжают регистрироваться, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований и улучшения методов диагностики и лечения.

Таким образом, история и эпидемиология эндокардита представляют собой сложный и многогранный аспект медицины, который требует постоянного внимания и обновления знаний для эффективного управления этим заболеванием.

Вопрос-ответ

Сколько живут после эндокардита?

Сколько живут с инфекционным эндокардитом? При своевременном лечении инфекционного эндокардита (медикаментозном или хирургическом) прогноз для жизни благоприятный. При поздно начатой или неправильно подобранной лекарственной терапии смертность достигает 80%.

Какой анализ показывает эндокардит?

Гемокультура (бакпосев крови) – выявление возбудителя инфекции. Эхокардиография (УЗИ сердца) – обнаружение поражений клапанов и признаков воспаления. ЭКГ (электрокардиограмма) – выявление нарушений сердечного ритма. МРТ или КТ сердца – уточнение степени поражения клапанов и эндокарда.

Что такое эндомиокардит?

Эндомиокардит (Endomyocarditis) — острое или хроническое воспаление эндокарда и миокарда. Если воспаляется также перикард, то заболевание называется панкардит (pancarditis).

Что такое эндокард простыми словами?

Эндокард – это внутренний слой сердца, состоящий из эндотелиальной и субэндотелиальной соединительной ткани, предсердной стенки, гладких мышц и многочисленных волокон. Эндокардит развивается при воспалении эндокарда, сердечной мышцы и сердечных клапанов.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские осмотры, особенно если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Это поможет выявить потенциальные проблемы на ранней стадии и снизить риск развития эндокардита.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на гигиену полости рта. Заболевания зубов и десен могут стать источником инфекции, которая может привести к эндокардиту. Регулярно чистите зубы, используйте зубную нить и посещайте стоматолога не реже двух раз в год.

СОВЕТ №3

Если вы планируете хирургические процедуры или стоматологические вмешательства, обязательно проконсультируйтесь с врачом о необходимости профилактического приема антибиотиков. Это может помочь предотвратить попадание бактерий в кровь и снизить риск эндокардита.

СОВЕТ №4

Следите за своим общим состоянием здоровья. Здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения, поможет укрепить иммунную систему и снизить риск инфекций, включая эндокардит.